急性广泛前壁心肌梗死合并严重三支病变抢救

病史资料（男，62岁，60kg）

就诊时间：年5月。

主诉：胸闷两天，加重伴言语不清14小时。

现病史：患者2天前无明显诱因出现胸闷、气喘症状，后逐渐加重，昨天晚间突发言语不清，故于今日下午1时来我院急诊就诊。

危险因素：高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟。

既往史：高血压病病史10年，口服氨氯地平治疗，血压波动于~/70~95mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，平时未监测血糖；发现高脂血症4年，未接受药物治疗。

体格检查：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/65mmHg，血氧94%（吸氧2L）。神志清楚，查体合作，半卧位，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺可及湿性啰音。心音低顿，律齐，心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。右侧眼睑下垂，右侧鼻唇沟变浅，右侧听力消失，伸舌右偏，右侧面部触觉减退。

实验室检查：3.65ng/ml；81U/L；Scr.1μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC12.4×/L，N87.6%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波及T波倒置。V1~V4呈QS型。V1~V6导联ST段抬高T波倒置。

头颅CT：双侧小脑半球，基底节区，左侧放射冠区脑梗可能。脑萎缩，皮层下动脉硬化性脑病。

初步诊疗

初步诊断：1、急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killips分级）；2、陈旧性下壁心肌梗死；3、急性脑梗死；4、高血压病3级（极高危型）；5、2型糖尿病；6、高脂血症。

诊断依据：发作性胸闷，失语，两肺啰音，定位体征，心电图改变和TnT升高。

用药情况：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量；呋塞米20mgiv。

病程进展：患者收住我院CCU，予以重症监护。下午，患者胸闷气喘加重，不能平卧。给予Bipap辅助通气，血氧90%~95%。

体格检查：BP/58mmHg，两肺显著湿啰音伴干性啰音。

血气分析：PH7.23；PaOmmHg；PaCOmmHg；Lac6.8μmmol/L。

床边胸片：急性肺水肿。

心脏彩超：LVDD6.7cm，EF20%，LAD5.2cm，Ao0.7m/s。左室前壁，下壁，侧壁，后壁运动减弱。二尖瓣中度，三尖瓣中度关闭不全。中度肺动脉高压。

冠脉造影

造影结果：LM正常，LAD近、中段两处病变，次全闭塞，D1开口及近段狭窄80%；LCX于近中段完全闭塞，高位OM开口狭窄90%。

RCA开至中段弥漫性斑块，中段最重处次全闭塞，远段可见LCA向RCA建立侧支循环。

手术过程

6FEBU3.5，RunthroughNC，2.0×15mmballoon10atm×2。

2.75×23mmfirebird2药物涂层支架12atm，3.5×18mmfirebird2药物涂层支架12atm。

6FJR4.0GC，RunthroughNCfailed，FieldXT，2.0×15mmballoon12atm×1。

3.0×33mmfirebird2药物涂层支架10atm；3.5×33mmfirebird2药物涂层支架12atm；3.5×15mmSPLNC球囊12~14atm。

PCI术后及随访

术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；呋塞米20mgqd；阿托伐他汀20mgqd；门冬胰岛素6-6-6u；甘精胰岛素注射液6u。

术后情况：

术后心脏彩超：LVDD6.7cm，EF22%，LAD5cm，Ao0.8m/s。左室前壁，下壁，侧壁，后壁运动减弱。二尖瓣中度，三尖瓣轻度关闭不全。肺动脉压30mmHg。

胸片：

随访结果：于入院第16天出院，目前无胸闷，胸痛等不适，可耐受轻度活动。右侧眼睑下垂，右侧鼻唇沟变浅缓解，右侧听力恢复，伸舌居中，右侧面部触觉恢复。

病例总结

该患者来院时心肌梗死发病已超过24小时，同时合并急性脑梗死，无行急诊血运重建的指征，有急诊血运重建相对禁忌证；在治疗过程中，患者出现难以纠正的严重的急性左心衰，此时根据年AHASTEMI指南，该患者有行急诊血运重建的强适应证（Ⅰ级推荐，B级证据）；对于合并急性脑梗的患者，非大面积脑梗者一周后可以耐受抗凝和血运重建术；该患者脑梗面积小，同时亟待行血运重建，挽救患者心脏功能，故在脑梗急性期行血运重建术。术后考虑患者合并急性脑梗，同时术中支架扩张效果满意，故未予患者抗凝治疗，仅予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治疗。

医师介绍

谢峻，医学博士，副教授，硕士生导师，南京大医院心内科副主任医师。医院学科后备人才，江苏医学会心血管分会委员，江苏医学会微循环分会青年委员。擅长心血管危重症的抢救以及冠状动脉和结构性心脏病的介入治疗。曾获得欧洲心脏病协会优秀青年研究者奖，中华医学科技奖三等奖，江苏医学科技奖一等奖、江苏医学新技术引进奖一等奖和南京市卫生杰出青年。先后主持国家自然科学基金面上项目一项，青年项目一项，省市科研项目五项。共发表SCI论文44篇，H因子12。以第一或通讯作者发表SCI论文18篇，影响因子63.92，二区以上论文7篇。

《门诊》杂志

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