第10章心血管系统常见病冠状动脉粥样硬

1．临床基础

(1)心绞痛的分类（稳定型与不稳定型）与临床表现

(2)急性心肌梗死的临床表现

(3)急性心肌梗死的治疗原则

2．药物治疗

(1)心绞痛的药物治疗原则

(2)治疗稳定型心绞痛的药物合理使用

(3)用药注意事项与患者教育

(4)一级预防和二级预防

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CHD)，指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

无症状性心肌缺血型

心绞痛型

冠心病类型心肌梗死型

缺血性心肌病性

猝死型

稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）

心绞痛

不稳定型冠心病（UA）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急性冠脉综合征

心肌梗死（ACS）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

分型

病理基础

稳定型

心绞痛

冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧

UA

动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。

远端血管栓塞未导致心肌损害

NSTEMI

导致心肌损害

STEMI

冠状动脉血管持续、完全闭塞，心肌坏死

一、临床表现——胸痛最典型（掌握）

稳定型心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

特点

阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉

程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。

与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。

部位

主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

胸痛放射至附近的或新的部位。

疼痛是最先出现的症状，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

稳定型心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

性质

常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感或仅觉胸闷，但不是针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。

发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

多发生于清晨，部位和性质与心绞痛相同，但程度较重。常有烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。

诱因

常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克亦可诱发。

出现静息或夜间心绞痛；诱发心绞痛的体力活动阈值降低。

诱因多不明显，且常发生于安静时。

稳定型心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

持续

时间

数分钟至十余分钟，多为3~5分钟，很少超过半小时。

心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加。

持续时间较长，可达数小时或更长。

缓解

方式

停止诱发因素可缓解；含服硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。

常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。

休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。

注意

疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。

老年女性和糖尿病患者中也有症状不典型者，容易被误诊。

疼痛位于上腹部，被误认为急腹症；疼痛放射至下领、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

急性ST段抬高型心肌梗死的其他临床表现

发病

先兆

新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

全身

症状

发热（38℃左右）、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快，疼痛发生后24~48h出现，持续约1周。

胃肠道

症状

频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛、肠胀气。重症者可发生呃逆

心律

失常

多发生在起病1—2天，而以24h内最多见。室性心律失常最多，室颤是是入院前主要的死因。

低血压

和休克

主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

心力

衰竭

主要是急性左心衰竭，严重者可发生肺水肿，随后可有右心衰竭表现。

二、辅助检查（了解）

稳定型心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

心电

图

对比

①静息时心电图：正常或陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST段和T波异常。

②心绞痛发作时心电图：暂时性心肌缺血引起的ST段移位（压低≥0.1mV）。发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。

一过性ST-T改变，其中ST段的动态改变≥0.1mV最有意义。随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMl的可能。

ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

对Ml的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。

稳定型心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

血液

检查

心肌肌钙蛋白I或T正常。肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)正常。

UA心肌酶不升高或仅轻度升高。NSTEMI可出现心肌酶的明显升高。

心肌酶谱蛋白I(cTnl)或T(cTnT)、肌红蛋白、CK-MB、CK明显升高并有动态演变。

其他

冠脉造影是诊断冠心病的金标准。超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像可辅助诊断。

负荷心电图、核素心肌显像、冠状动脉造影等可辅助诊断

超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。

三、诊断（了解）

结合典型的临床表现、心电图改变以及心肌损伤标记物测定，诊断并不困难。

对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑心肌梗死的可能。宜先按心肌梗死来处理，并短期内进行心电图检查、血清心肌酶谱测定并动态观察以确定诊断。

三、治疗

（一）治疗原则

稳定性心绞痛

（发作期的治疗）

UA和NSTEMI

STEMI

1.发作时立刻休息。2.药物

药物

硝酸

甘油

硝酸异

山梨酯

剂量

0.5mg

5-10mg

用法

舌下

含服

舌下

含化

起效

1～2

分钟

2～5

分钟

维持

半小

时

2～3

小时

即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

1.及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。

2.治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。

3.及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

（二）一般治疗

稳定性

心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

调整生活方式，避免各种诱因。

①卧床休息，保持环境安静，消除紧张情绪，可以应用小剂量的镇静剂；

②吸氧。

③积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

①休息：急性期12小时内卧床；

24小时内床上行肢体活动（若无并发症）

第3天可在病房内走动（若无低血压）

②吸氧——呼吸困难和血氧饱和度降低者。

③监测——心电图、心律、心率、血压、呼吸、心功能。除颤仪处于备用状态。

③解除疼痛最有效的方法——心肌再灌注

对症——吗啡2～4mg静脉注射，必要时5—10分钟后重复。减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。注意低血压和呼吸功能抑制的不良反应。

（三）药物治疗

稳定性心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

1.硝酸酯类药

2.β受体阻断剂

3.钙通道阻滞剂

4.ACEI或ARB

5.他汀类药物

1.硝酸酯类药物抗

2.β受体阻断剂心肌

3.钙通道阻滞剂缺血

4.ACEI或ARB

5.调脂治疗

1.硝酸酯类药

2.β受体阻断剂

3.ACEI或ARB

4.他汀类药物

无钙通道阻滞剂

6.抗血小板药物

7.其他：曲美他嗪

6.抗血小板药物

①阿司匹林

②ADP受体阻断剂

如氯吡格雷

③血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻断剂

7.抗凝治疗

5.抗血小板药物

6.抗凝治疗

溶栓后——肝素

未溶栓——低分子肝素

稳定型心绞痛药物合理应用

1、硝酸酯类药

常用药物：硝酸甘油皮肤贴片、（单）硝酸异山梨酯普通片、缓释片

机制：血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注。

不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压

注意事项：

（1）易出现耐药，注意用药时间间隔

（2）UA和NSTEMI，可以静脉给药，5~10μg/min开始，最大量ug/min。症状消失12~24h后改用口服制剂。

（3）下壁Ml、右室M1或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。

2、β受体阻断剂

常用药物：美托洛尔、比索洛尔

机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量。

注意事项：

（1）用药后要求静息心率降至55～60次/分。

（2）长期服用可显著降低心血管事件和死亡率。

（3）禁忌症，回忆高血压内容。慢性肺心病可小心使用高度选择性的β1受体阻断剂。

（4）无禁忌证的UA/NSTEMI患者应尽早使用，艾司洛尔静脉使用安全有效。

（5）缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定疗效。

3、钙通道阻滞剂

常用药物：二氢吡啶类——硝苯地平、氨氯地平

非二氢吡啶类——地尔硫卓、维拉帕米

机制：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；

解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；

扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；

还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

注意事项：

（1）非二氢吡啶类，减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。

（2）二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可用于足量β受体阻断剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的UA和NSTEMI患者。

（3）对心功能不全的患者，应用β受体阻断剂以后加用钙通道阻滞剂应特别谨慎。

维拉帕米和β受体阻断剂均有负性传导作用，不宜联合使用。

4、ACEI或ARB

常用药物：ACEI——卡托普利、依那普利、培哚普利

ARB——氯沙坦、缬沙坦

注意事项：

（1）显著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险。

（2）如果不存在禁忌证，UA和NSTEMI患者应该在第一个24小时内口服。

（3）有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。

5、他汀类药物

常用药物：辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等

机制：（1）能有效降低TC和LDL–C

（2）延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等作用。

（3）在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用。

注意事项：

（1）所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物。

（2）UA/NSTEMI患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。

（3）能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

（4）可能引起的肝脏损害和肌病，应注意监测转氨酶及肌酸激酶。

6、抗血小板药物

（1）稳定型心绞痛：没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林（75～mg/d），

不能耐受阿司匹林的患者可改用氯毗格雷作为替代治疗

（2）UA/NSTEMI患者和STEMI患者：

①阿司匹林：除非有禁忌证，所有患者均应尽早使用阿司匹林，长期维持。

②ADP受体阻断剂：

机制：通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化

药物：氯吡格雷——可用于不能耐受阿司匹林的患者

普拉格雷——不可逆抑制ADP受体，拟行PCI治疗患者选用。

禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和75岁老人。

替格瑞洛——可逆性的ADP受体阻断剂，禁用于严重心动过缓者。

UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体阻断剂，维持12个月。

③血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa(GPⅡb／Ⅲa)受体阻断剂（静脉）

机制：激活的血小板通过GPHb／Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，形成血小板血栓。

药物：阿昔单抗——直接抑制GPⅡb／Ⅲa受体，抑制血小板的聚集。

替罗非班

依替巴肽人工合成的选择性阻断GPⅡb／Ⅲa受体

拉米非班主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者

7、其他：

曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率。

尼可地尔：钾通道开放剂，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。

8、抗凝治疗

（1）中~高危的UA/NSTEMI患者

药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定

①普通肝素——治疗过程中需监测激活部分凝血酶时间(APTT控制在45~70秒)

静脉2-5天，后改皮下1-2天。

②低分子肝素：皮下应用，不需要实脸室监测，疗效更肯定、使用更方便。

常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。

③磺达肝癸钠：选择性Xa因子间接抑制剂

有效减少心血管事件，降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。

④比伐卢定：抑制凝血酶Ⅱa因子

可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。

（2）心肌梗死患者

①对溶检治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药

②对未溶栓治疗的患者，临床较多应用低分子肝素，可皮下应用。

（四）其他治疗（了解）

稳定性心绞痛

UA和NSTEMI

STEMI

血管重建治疗

冠状动脉血运重建术

再灌注心肌治疗

PCI、CABG

PCI、CABG

PCI、CABG、溶栓

再灌注心肌治疗——起病3~6h（最多12h）内进行

（1）经皮冠状动脉介入治疗(PCI)——一组经皮介入技术，冠心病治疗的重要手段。

（2）冠状动脉旁路移植术(CABG)——适合多支病变和病变广泛的患者。

介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6—8h内施行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。

（3）溶栓疗法——无条件施行介入治疗时选择

时间：如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）溶栓

药物：尿激酶、链激酶、重组链激酶(rSK)、

重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)

新型的选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶和来替普酶

禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②近期（2—4周）有活动性内脏出血如消化道溃疡；

③严重且未控制的高血压(/mmHg)；

④近期（3周）外科大手术。

五、用药注意事项与患者教育（掌握）

（一）冠心病的一级预防——正常人群中预防

危险因素

用药注意事项与患者教育

不可

改变

年龄、性别、种族、家族史

可以改变

饮食缺少蔬菜水果、吸烟、缺乏运动、腹型肥胖、精神紧张

生活方式干预

合理饮食（低盐、低脂、富含水果和蔬菜）、戒烟、规律运动（以不致发生疼痛症状为度）、控制体重、心理平衡。

危险因素

用药注意事项与患者教育

可以改变

高胆固醇血症

心血管病高危人群每6个月检测1次血脂。

LDL-C是降脂治疗的首要目标

糖尿病

40岁开始每年检查1次空腹血糖及糖化血红蛋白。

积极干预糖耐量异常(IGT)，首先进行强化生活方式干预，3—6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。

高血压

35岁以上至少每年测1次，心血管门诊患者常规血压测量。

调整治疗期间，每日监测至少2次，血压平稳后每周监测2次。

（二）二级预防——已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件

ABCDE

方案

长期药物治疗，控制缺血症状，降低心肌梗死和死亡的发生

A

阿司匹林和ACEI

B

β受体阻断剂

C

控制胆固醇（他汀类）和戒烟

D

控制饮食和糖尿病

E

健康教育和运动

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