心型脂肪酸结合蛋白在心梗患者行介入治疗中

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)早期诊断有利于疾病的及时、正确治疗，能够极大地提高患者生存率并改善预后。欧洲心脏病协会和美国心脏病学会已联合建议将心肌损伤标志物的异常变化作为诊断AMI急性发病的必要条件。血清酶学指标、肌红蛋A(myoglobin，MYO)、心肌钙蛋白I(cardiactroponinI，cTnI)在AMI诊断、预后、疗效评估等方面的应用价值已被公认且应用广泛。然而，传统的心肌酶学与心电图对早期微小心肌损伤的诊断敏感度或特异性存在缺陷。心型脂肪酸结合蛋白(heaa-typefattacidbindingprotein，H-FABP)高度特异性地分布在心肌细胞内，急性心肌梗死发病早期(1～3h内)就明显的升高，6～8h内将达到高峰，H-FABP可作为一个有效的急性心肌梗死的早期诊断标志物。并且定性检查H-FABP仅需几分钟，可用于临床迅速、有效地识别急性心肌梗死的患者。在众多AMI患者中，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在我国呈逐年上升趋势，因此，评价H-FABP在STEMI患者接受PCI前后的变化，对指导临床治疗和预后评价有着重要的意义。目前许多研究已经把心肌梗死后心肌微循环的成功灌注作为再灌注治疗的最终目的，其中，ST段回落不仅反映心外膜血流，且可反映心肌组织灌注情况。研究表明ST段回落幅度(∑STR)≥50％提示心肌灌注良好。本研究拟通过观察STEMI患者接受PCI后ST段回落的变化，探讨H-FABP在心肌损伤及在心脏收缩功能恢复中的意义。

1资料与方法

1．1一般情况

于年lO月至年6医院急诊科收治的首次以胸痛／胸闷为主诉的患者中选择。入选标准为：①胸痛／胸闷症状发生30rain且6h；②12导联心电图中两个或两个以相邻导联ST段抬高0-1mV；③心肌酶学检查显著升高；④最终临床确诊为AMI；⑤冠脉介人术治疗成功后梗死相关血管(IRA)血流达到TIMI3级，残余狭窄50％。排除标准：①肝肾功能损害或不全；②骨骼肌损伤；③排除影响ST段变化的因素，包括束支传导阻滞、预激综合征、起搏心电图、心电图ST段不抬高、合并急慢性炎性病变、既往有心肌梗死或PCI治疗、冠状动脉搭桥术、心源性休克及左主干病变患者。

1．2检测方法

患者入院后，收集患者心电图、生化资料、H-FABP、eTnI、冠状动脉造影结果。所有病例均于人院即刻测定H-FABP及cTnI，并在PCI术后1，6，12和24h再分别测定H-FABP质量浓度，PCI术后12及24h测定cTnI。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法、美国RDSystems公司提供的试剂盒检测血清H-FABP，cTnI采用美国博适Triage干式快速定量心肌梗死／心力衰竭诊断仪检查。根据试剂盒推荐以H-FABP7rig／ml为阳性判断值，以cTnI0．1ng／ml为阳性判断值。

分别在人院即刻、PCI术后即刻、30、60、min，以后每日1次记录常规18导联心电图。ΣSTR是指相关导联术前与术后ST段抬高总和差值除以术前ST段抬高总和。按照ΣSTR(％)的不同，入选患者根据2h内ST段回落程度将其分为ST段回落组和ST段无回落组：ST段无回落组，ΣSTR50％；ST段回落组，ΣSTR≥50％。

术后2周，所有患者行超声心动检查，超声心动图指标检测采用HPSONOS型彩色多普勒超声心动图，测量左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)。

1．3统计学方法

采用SPSS13．0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组比较时先进行正态性检验及方差齐性检验，两组间比较用成组t检验，LVEF首先用一定的函数关系换算为弧度，然后采用t或t’检验进行统计学分析。计数资料用百分率或例数表示，两组组间比较采用方差分析。以P0．05为差异具有统计学意义。

2结果

2．1基本资料

共计例患者入选为研究对象，其中前壁AMI例，前壁AMI包括前间壁、前壁和广泛前壁；下壁或后壁AMI37例。ST段回落组与ST段无回落组分别为例与41例，两组患者年龄、性别、平均动脉压、心率、高血压病和糖尿病患病率、体质量指数、血脂水平、cTnI及H．FABP差异均无统计学意义(P0．05)，见表1。

2．2H-FABP与cTnI

再灌注治疗12h及24h后，H—FABP与cTnI测值比较可见，ST段回落组中其H-FABP下降更为明显，且两组间差异具有统计学意义；而cTnI下降不甚明显，差异无统计学意义，见图2。

2．3PCI前后H-FABP变化

ST段回落组中，PCI术后6h血清H-FABP达高峰，24h恢复至正常水平；而ST段无回落组中，PCI术后患者在24h未恢复至正常水平，见表3。

3讨论

H-FABP广泛存在于动物肠、心、脑、脂肪、骨骼肌等多种细胞内，在长链脂肪酸的摄取、转运及代谢调节中发挥着重要作用。H-FABP则是存在于心肌细胞胞浆内的可溶性蛋白质，当心肌缺血时，可快速释放入血并从尿液中排出，甚至可于心肌缺血后15rain血清H-FABP达高峰，且与心肌受损面积呈正比。

CK、CK-MB和cTnI的测定作为评价心肌再灌注疗效的指标，已较为广泛地应用于临床。AMI时血清cTnI的释放取决于心肌梗死面积或心肌细胞坏死数量及梗死心肌再灌注的状态。Giannitsis等[16]叫研究表明，PCI术后，ST段回落不良，心肌组织水平灌注差，较高的cTnI水平预示着心肌微循环灌注异常。本研究发现ST段回落组中，行PCI术患者术后6h血清H．FABP达高峰，24h恢复至正常水平，与传统的心肌损伤标志物CK-MB、cTnI、MYO比较，有“速升”、“速降”和诊断时间窗短(1～24h)的特点。推测PCI术导致H—FABP升高的原因，可能与粥样斑块受到机械挤压，发生斑块破裂、出血，导致血管内皮损伤、缺血一再灌注损伤等有关。同时，H-FABP水平在ST段回落组明显低于ST段无回落组，可见，急性STEMI直接PCI术后，sT段回落良好的患者，提示心肌组织水平灌注良好，而H．FABP下降可作为判断术后心肌再灌注损伤的一个因素。

心肌梗死是引起左室功能不全及充血性心力衰竭常见病因，成功的再灌注治疗可防止心肌梗死后左室重构，从而改善心功能和预后。再灌注治疗后ST段快速回落的程度越大，左心功能改善就越好。本研究结果显示ΣSTR50％的患者LVEF较ΣSTR≥50％者明显偏低，提示这些患者缺血心肌组织未能得到良好灌注，心脏收缩功能较差，因此，AMI早期，经再灌注治疗后ΣSTR≥50％，结合H-FABP降低或可作为心功能得到改善的指标。

本研究表明，急性STEMI直接PCI术后，ST段回落良好的患者，H-FABP恢复至正常水平，心肌损伤程度较轻，心肌组织灌注程度较好，左心收缩功能较好；所以，心电的ST段回落程度结合H-FABP下降有可能作为评价急性STEMI再灌注疗效的一项指标，但仍需扩大样本量进一步深入研究。

作者：张健、李春盛

单位：医院急诊科

来源：中华急诊医学杂志年6月第22卷第6期

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