急性心肌梗死静脉溶栓后急诊转运行补救PC

患者，男，46岁。因突发胸痛半医院，心电图检查显示前壁ST段弓背向上抬高，诊断“急性前壁心肌梗死”，立即行静脉溶栓治疗（具体药物不详），但溶栓后患者胸痛仍持续不能缓解，遂急诊转入我院。既往无高血压、糖尿病，有吸烟史；既往无胸痛胸闷病史。转入我院时心电图显示：V1-5导联Q波形成伴ST段抬高0.1-0.2mv。血生化检查：TNIU4.05ug/L，CKIU/L，CK-MBIU/L，WBC14.29×/L，PLT×/L，RBC4.9×/L，血肌酐81umol/L。入院后患者仍有心前区疼痛，考虑溶栓后血管未通，开通绿色通道，患者由急诊科直接送导管室行急诊冠脉造影，到达导管室时间距离发病约10小时。

冠脉造影显示：左主干正常，左前降支近段完全闭塞，血流TIMI0级；左回旋支未见明显狭窄，血流通畅；右冠近段30%-40%轻度狭窄。考虑患者已经行溶栓治疗，且术前抗栓药物使用不详，术中抗凝药物直接选用比伐卢定。6FEBU3.5指引导管至左冠口，0.Runthrough导丝顺利通过近段闭塞后，Thrombuster血栓抽吸导管反复于前降支近中段抽吸4次，抽出较多血栓物质，复查造影见前降支血流恢复TIMI3级，但存在90％残余狭窄，于前降支近段靶病变处植入1枚国产雷帕霉素药物支架（Firebird，3.5/33mm，12atm），复查造影见狭窄消失，未见夹层及撕裂，血流通畅，支架膨胀完全。

冠脉造影图像（一）：

冠脉造影图像（二）：

抽吸导管抽吸后造影图像：

支架植入后造影图像：

讨论：

从该患者的处理中，我们可以得到以下启示：1、对于急性心肌梗死患者首诊于不能行急诊PCI的医院，发病三小时内可溶栓，溶栓成功对于挽救濒死心肌、左心功能的恢复以及提高心梗患者存活率意义重大。对于溶栓未通的患者应当立即转入可行急诊PCI的医院行补救性PCI，大规模临床试验显示溶栓未通者补救性PCI能进一步改善预后，补救性PCI也符合目前有关STEMI治疗的指南推荐。对于STEMI溶栓成功后的稳定患者，24小时内是否常规行造影和PCI术既往的指南将其列为III类指征。既往研究认为溶栓治疗后早期PCI治疗未显示出明显获益，且出血并发症增加，多认为这是球囊扩张后引起再闭塞危险增加所致，甚至在Simmos等研究中，尚显示溶栓治疗后PCI死亡率立即升高。但随着冠脉支架的植入以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）及比伐卢定等药物的应用，众多的临床试验证实了溶栓后早期PCI是安全有效，并不明显增加死亡及出血的发生率，尤其是对溶栓未成功者。根据最新的2年欧洲心脏病学学会血运重建指南（ESC/EACTS）指出：所有患者应在溶栓后3-24小时内转入能行PCI的中心（I，A）；溶栓成功后24小时内行CAG，以便对梗死相关动脉行血运重建（I，A）；溶栓后出现心源性休克或急性重度心衰的患者应行紧急血管造影及血运重建（I，B）；溶栓失败后应行紧急补救性PCI（I，A）；紧急PCI适用于反复心肌缺血，血流动力学不稳定，威胁生命的心律失常（IA）；溶栓成功的稳定患者最佳造影时间：3-24小时（IIa，A）。

2、不管是肝素还是GPI，亦或两者相加，在PCI之前或之后使用虽然可以减少患者缺血相关症状及死亡率，但仍可伴发较高的出血风险。ESC/EACTS规定对于高出血风险患者可应用比伐卢定替代普通肝素联合GPI（IIa，A）。本例患者溶栓术后行补救PCI，如果术中使用常规剂量肝素抗凝势必加重出血风险，故术中使用比伐卢定抗凝。有研究显示，在接受PCI的冠心病患者中，比伐卢定对比肝素加GPI在MACE、再发心肌梗死以及再次血运重运方面，两组无明显差异。但在主要出血方面，比伐卢定要显著低于肝素加GPI；而在死亡率方面，虽然短期的死亡率两组无差别，但是在随访30d后的亚组分析显示，比伐卢定的死亡率要明显低于肝素加GPI。但在靶血管再次血运重建方面，比伐卢定显示出较高的发生风险。

马礼坤、范海

转载请注明：http://www.ldnhv.com/ystj/2046.html