心知识急性心肌梗死与冠脉无阻塞性病变

来源：心血管网

急性心肌梗死（AMI）的临床诊断标准是：（1）心肌损伤生化标记显著升高；（2）至少有下列二项：缺血症状，新的ST/T变化或新出现LBBB.但是，大约6％（不同报告从1％-14％不等）AMI病人（包括NSTEMI和STEMI）冠脉造影时无阻塞性病变，指心外膜冠状动脉没有见到狭窄≧50％的病变，其中30-50％冠脉造影图似乎完全正常。无阻塞性病变的AMI，NSTEMI病人数约占2/3，STEMI病人数约占1/3。患病率男女有差别，女性大约是男性的2倍。30天死亡或再发心梗的发生率男女无差别，约2％，12个月全因死亡率约4.7％（2.6％-6.9％），可见预后并不如人们预想的那么“良好”。医学网转载请注明临床诊断AMI，冠脉造影无阻塞性病变，不做进一步检查，事实上无法说清楚究竟是什么病，因而无法针对治疗，除非冠脉造影时见到血栓附着于斑块。医学网转载请注明专家们为探讨AMI冠脉无阻塞性病变的具体病因或机制，作了大量研究，概括起来从下列方面入手：（1）确认有无粥样斑块、斑块负荷大小以及有无斑块破坏作IVUS；（2）作心脏核磁共振评估心肌结构和/或功能有何异常；（3）冠脉痉挛药物激发试验；（4）易栓症血液学筛选。一组42例女性AMI冠脉无阻塞性病变的病人做IVUS，16例（38％）发现有斑块破坏，其中12例是斑块破裂，另4例仅是斑块溃疡。值得注意的是，该组斑块破坏的病人中，磁共振检查符合心肌梗死延迟增强表现的只是极少数，极大部分只出现冠脉相关领域的T2高信号（心肌水肿的证据），作者认为这是心肌缺血的早期后果，至于为什么未发展成心肌梗死，推测可能原因有：①形成的血栓被内源性机制快速溶掉；②冠脉痉挛在造成心肌不可逆坏死之前已缓解；③心肌坏死的量太少，磁共振延迟增强的空间分辨率不足于显示。反之，该组病例IVUS未发现斑块破坏的病人中，心脏磁共振检查可见到符合AMI表现的延迟增强信号，也见到符合急性心肌炎的磁共振表现。没有斑块破裂，如何解释符合AMI的磁共振表现？推测可能与冠脉痉挛或冠脉内栓塞等有关。医学网转载请注明AMI冠脉无阻塞性病变的病人如果单独做心脏磁共振而不做IVUS，大约24％的病人见到符合心肌梗死的延迟增强表现，其他异常包括：心肌炎33％，应激性心肌病18％，其他心肌病12％，26％的病人磁共振检查未发现异常。医学网转载请注明资料汇总了例AMI冠脉无阻塞性病变病人作冠脉痉挛激发试验，28％的病人可诱发出冠脉痉挛。目前对激发试验的临床意义有待进一步研究，多数倾向于认为反映了病人的冠脉容易发生痉挛，但是否冠脉痉挛就是引起AMI的原因尚需研究。医学网转载请注明文献中例AMI冠脉无阻塞性病变病人作了易栓症筛选试验，14％有遗传性血栓疾病证据，最多的是激活蛋白C抵抗或莱顿五因子，其次是蛋白C/蛋白S缺乏和第XⅡ因子缺陷。要证明具体的AMI病人是否由易栓症所致，还应当看到冠脉内是否由血栓形成。易栓症的栓选检查结果表明，AMI即使是斑块破裂造成，在促发血栓形成过程中，一小部分易栓症病人的凝血作用至少起到了协同作用。医学网转载请注明总之，临床诊断了AMI，不作冠脉造影，大概都会按AMI的抗栓和二级预防的指南要求去做。做了冠脉造影，发现严重冠脉狭窄，大概都会认定冠心病，放支架等。冠脉造影如发现无阻塞性病变，又没有见到血栓附着，如不做进一步深入检查，对具体病人事实上无法说清楚是什么病，什么原因引起，因而也无法针对性处理。大概就凭见到的冠脉有无斑块，斑块负荷大小，根据自己的判断和经验给病人用药，这方面毫无循证医学可言。另外，前面提到的四种进一步检查不是系统地，完整的，多数病人只做了某一方面检查，要得出更准确的结论尚需共同努力，值得探讨。医学网转载请注明

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