病例分享李金龙多支病变患者支架内再狭

『推荐理由』该患者急性心梗入院造影示前降支近端90%狭窄，D1开口及近端85%狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠近端50%狭窄，远端90%狭窄，因冠脉病变复杂且合并长病变，多支病变，分两次介入手术处理，效果理想。因该患者冠脉病变复杂或手术操作复杂，支架置入数量多，又合并肌钙蛋白阳性等风险因素，其血栓风险高，死亡风险高，需要积极抗血小板治疗。后因该患者依从性问题出现支架内再狭窄，再入院时因经济拮据，无力再行手术治疗，仅行球囊扩张术。病史资料（女性，45岁，60KG）

就诊时间：年8月。

主诉：因“发作性胸痛7天”入院。

现病史：患者约7天前无明显诱因突发胸骨后疼痛，发病8小时后急医院就诊，诊断为冠心病急性心肌梗死，住院给予对症治疗好转后出院，为求进一步诊疗，特来我院就诊，门诊以“急性心肌梗死”收入我院。

既往史：既往身体健康，无特殊病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏66次／分，呼吸18次／分，血压/51mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音无异常，律齐，心率66次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：中性粒细胞百分比：79.01%，淋巴细胞百分比：16.72%；嗜酸性细胞计数：0.×/L；红细胞计数：3.31×/L；血红蛋白：97g/L，红细胞压积：0.L/L；血小板计数：×/L，平均血小板体积：8.4fl。

入院心电图：

初步诊断

诊断依据：7天前无明显诱因突发胸骨后疼痛，心电图示。

初步诊断：1、急性心肌梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

危险评估：且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛mg（负荷剂量）术后90mgbid；3）瑞舒伐他汀钙10mgqn；4）单硝酸异山梨酯50mgqd；5）盐酸曲美他嗪20mgtid；6）培哚普利2mgqd。

冠脉造影

造影时间：入院后第五天。

造影（1）：前降支近端90%狭窄，D1开口及近端85%狭窄，回旋支未见明显狭窄。

造影（2）：右冠近端50%狭窄，远端90%狭窄。

造影结论及应对策略：前降支近端90%狭窄，D1开口及近端85%狭窄，回旋支未见明显狭窄；右冠近端50%狭窄，远端90%狭窄，行支架置入术。

手术过程

手术时间：入院后第五天。

左冠手术过程1说明：应用6FEBU3.5guiding将BMW和Rinato植入前降支、对角支病变远端。

左冠手术过程2说明：应用EMIRA2.0×20mm球囊扩张对角支。

左冠手术过程3说明：应用EMIRA2.0×20mm球囊反复扩张前降支。

左冠手术过程4说明：于对角支植入Nano2.75×18mm支架，压力14atm。

左冠手术过程5说明：于对角支植入Nano2.75×18mm支架，压力14atm。

左冠手术过程6说明：于前降支病变处植入Nano3.5×29mm支架，压力16atm。

左冠手术总结：左冠处理完毕，示TIMI血流3级。

右冠手术过程1说明：应用6FJR4guiding将Rinato及BMW导丝分别植入左室后支及后降支病变远端。

右冠手术过程2说明：于左室后支病变处植入Nano4.0×12mm支架，压力16atm。

右冠手术过程3说明：后降支开口受挤压狭窄加重，应用EMPIRA2.5×15mm球囊扩张开口病变处。

右冠手术过程4说明：后降支开口受挤压狭窄加重，应用EMPIRA2.5×15mm球囊扩张开口病变处。

右冠手术总结：

患者再入院

诊断依据：患者因出院后自主改为替格瑞洛服用90mgqd，后换用氯吡格雷自主改为服用75mg隔日一次。年2月9日致胸骨后疼痛1周，再次入院。

实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ：5.33ng/ml，D-二聚体：1.07mg/L超敏CRP：11.8mg/L，α-羟丁酸脱氢酶：U/L肌酸激酶同工酶：29U/L；N末端B型钠尿肽：ng/L；HDL：0.59mmol/L；载蛋白A：0.83g/L；载蛋白B：0.59g/L；尿素：2.62mmol/L；无机磷：0.67mmol/L；唾液酸：75.6mg/dl；白球比：1.4。

入院心电图：

冠脉造影

造影时间：入院后第二天

造影（1）：应用6FJL4.0/JR4.0，行冠脉造影：前降支近端支架完全闭塞，回旋支未见明显狭窄。

造影（2）：右冠远端（左室后支开口）95%狭窄，后降支开口99%狭窄。

造影结论及应对策略：术后患者依从性问题出现支架内再狭窄，需再次手术。

手术过程

手术时间：入院后第二天。

过程1说明：应用6FEBU3.75guiding将Pilot50导丝植入前降支病变远端。

过程2说明：应用Sprinter1.35×15mm球囊扩张前降支病变远端。

过程3说明：应用Sprinter2.5×15mm球囊扩张近端闭塞病变处。

过程4说明：应用6FJR4guiding将Pilot50导丝及Rinato导丝分别植入右冠远端及后降支病变远端。

过程5说明：应用Sptinter1.25×15mm球囊扩张右冠远端。

过程6说明：应用Sprinter2.5×15mm球囊扩张后降支开口。

过程7说明：应用Gusta3.5×12mm球囊再次扩张右冠病变处。

过程8说明：右冠远端及后降支残余狭窄减轻。

过程9说明：应用Gusta3.5×12mm球囊再次扩张右冠病变处。

手术总结：

PCI术后及随访

术后用药：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）瑞舒伐他汀钙10mgqn；4）盐酸曲美他嗪20mgtid；5）培哚普利2mgqd。

病例总结

病变特点：该患者急性心梗入院造影示前降支近端90%狭窄，D1开口及近端85%狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠近端50%狭窄，远端90%狭窄，因冠脉病变复杂且合并长病变，多支病变，分两次介入手术处理，效果理想。因该患者冠脉病变复杂或手术操作复杂，支架置入数量多，又合并肌钙蛋白阳性等风险因素，其血栓风险高，死亡风险高，需要积极抗血小板治疗。后因该患者依从性问题出现支架内再狭窄，再入院时因经济拮据，无力再行手术治疗，仅行球囊扩张术。

经验分享：1、术中若使用球囊对吻技术处理分叉处病变效果更好，再狭窄处理可用药物球囊或搭桥。2、个人经验：1）所有ACS患者入院时优先选用替格瑞洛，2）急诊ACS患者及复杂病变患者人群应该给予更积极的抗血小板治疗，复杂病变患者应长期应用。3）本病区替格瑞洛用药至今仅出现过２例呼吸困难患者，除非患者无法耐受，否则应继续应用。

医师介绍

李金龙，医院心血管内三科，主任医师，教授

医院心血管内三科主任兼介入放射科主任，主任医师，教授，泰安市“岱下英才培养工程”首批培养对象，泰安市首批“泰山医学家”。中国老年保健协会心血管专业委员会委员，山东生物医学工程学会心律专业委员会委员，山东省医学会介入心血管病专业委员会委员，泰安市医学会心血管专业委员会副主任委员，泰安市医学会介入心脏病专业委员会主任委员。熟练掌握心血管常见疾病的诊疗及急、危重症的抢救，尤其擅长心血管介入治疗技术，年开始从事心脏介入诊疗工作，年获得山东省介入心脏病学专业委员会颁发的介入心脏病学专业奖中青年专家优秀称号。能独立开展冠脉造影术及支架植入术、射频消融术、永久性起搏器安装术。经桡动脉途径行冠状动脉造影、PCI及复杂、疑难射频消融等方面有较深的造诣。完成各种心脏介入术10,余例。著书5部，发表论文近30篇，其中SCI文章1篇，获泰安市科技进步奖6项。

（扫一扫即可分享）

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

中科公益抗白
北京最好的白癜风医院地址

转载请注明：http://www.ldnhv.com/yfby/8978.html