心梗后支架越来越多，但病人获益增加不多

昨天是第三个中国“心梗日”，陈大夫在医学界心血管频道发了一篇文章，叫《心梗治疗：什么？PCI治疗获益增加不多？》，有人给我留言表示还有问题需要咨询，且希望更加通俗一点，所以，希望再发一次，今天就这个问题，我们再来叙述和阐述一遍！

1.什么是急性心肌梗死？

急性心肌梗死是指为心脏本身提供血液供应的血管，共有三根，也被称为“冠状动脉”，此三支血管中的任何一支血管的急性闭塞，血流中断，就会引起相应区域的心肌因缺少停止血液供应而坏死，其可以让患者表现为：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并合并有心肌酶、肌钙蛋白等血液指标异常增高以及心电图的改变的病理生理过程。

2.心肌梗死应该怎么治？

明白心梗的定义以后，我们就知道，既然是血管的急性闭塞，而且血管闭塞已经引起心肌坏死了，那么最好最快最直接的方法就是解除血管闭塞。

而血管闭塞解除最好的方法只有两种，急诊物理方法“捅”开血管或者药物的方法“融化”开血管。而急诊物理方法“捅”开血管的办法就是急诊PCI，通俗来讲就是急诊支架植入术，而药物的方法“融化”开血管得方法就是常说的“溶栓”治疗。

3.溶栓和急诊支架植入，那种方法更胜一筹？

当谈到急诊物理方法“捅”开血管或者药物的方法“融化”开血管，估计没有医学基础的人都会考虑如果能融化开血管会是一个非常好的办法，因为字面意思会感到这个无创的方法，而事实上，溶栓的病人有诸多的风险，比如溶栓后出血、溶栓失败等等；所以在诸多的方法选择中，如果第一时间能够溶栓或者急诊PCI，相关的研究显示，在同等条件下的多数情况下，急诊PCI似乎是个更好的选择。但溶栓在急诊支架手术时间延迟不能尽快实施等情况下，溶栓会有更好的效果，而这些决定是需要在短时间内依据患者入院时的症状、发病时间、年龄、性别、是否有其他疾病以及家属的意见来快速做出判断。

在所有这些决策制定以及执行中，最核心的就是尽快实施心肌再灌注，减少心肌坏死数量和范围。因为多数的研究显示，血管开通越早，其获益越大。所以，不管是急诊支架植入和溶栓治疗，那种方法能够更早更快的开通血管，那种方法就会是最优选择。

4.急诊支架手术这么好，我国目前的现状是什么？

年第十九届全国介入心脏病学论坛，医院霍勇教授通报，年我国冠心病介入治疗网络直报例数例，其中急性心肌梗死占比为25%。也就意味着在我国15年完成的介入手术中，有四分之一都是急诊支架手术，这样的比例比十年前的占比增长迅速，足以证明重视心梗I患者的救治是所有医生的共同认识——对心梗患者要尽早行急诊支架植入治疗。

5.ChinaPEACE-RetrospectiveAMI研究得出的结论是什么？

著名的ChinaPEACE-RetrospectiveAMI研究也显示：近十年间我国心梗患者的住院率显著增长，急诊支架手术也显著增长，所以心梗后心肌再灌注治疗比例比原来明显的增加了，但有一个令人不欢欣鼓舞的结果是：心梗患者过去10年中的死亡、停药、再梗死等预后并无显著改善！

通俗的讲：心梗后支架做的越来越多，但病人获益增加不多......

有图有真相

6、为什么再灌注比例越来越多，但获益增加不多呢？

住院、支架介入、再灌注是明显增加的，这是个不争的事实。可是获益增加确不明显，难道是我们的治疗思路有问题？还是治疗方法有问题？还是支架本身有问题？之前我们看到的许多的研究都已经证实了急性心肌梗死患者再灌注越早获益越多，但为什么这次的研究就得出了获益增加不明显的结论呢？

或许看了上图我们就会明白，为什么获益增加不多？一个最为重要的原因是绝大多数心梗患者从症状发作到得到救治处理的时间间隔平均在13-15小时，这就意味着，超过12小时以上的心梗患者住院急诊支架手术治疗获益不多。

7、为什么超过12小时以上的心梗患者急诊支架后获益增加不多呢？

急性心梗后，血管再通的时间越短，其实际获益越多，其相关并发症也就越少。因为我们无数次的提到：心梗后，心肌的供血被切断，如果不及时恢复，心肌坏死的面积就会一点一点变大，心肌坏死后，即使血管再通，坏死的心肌也是不可逆的死亡，这是心梗死亡率高的原因，也是为什么心梗要急诊PCI越早越好的原因。

在心梗后，如果心梗时间超过12小时以上，那么缺血处的心肌能够再存活的概率极小，所以，即使在心梗后12医院进行急诊PCI治疗，也就是血管再通治疗，其能够得到的获益也是非常小的，这其实也能很好的解释为什么“住院人数多了，PCI人数也多了，但获益增加不多！”。

8、看清楚了：是获益不多，不是没有获益！

通过近些年的科普和告知，几乎所有人都知道心梗患者越早开通血管就获益越大，在最新的研究中甚至有资料显示，约90%以上的急性心梗患者错过了黄金救治时间，以年的统计数据为例，年我国急性心肌梗死患者约70万例，只有5%的患者得到规范治疗。这就不难理解为什么在过去的十几年中，为什么“住院人数多了，PCI人数也多了，但获益增加不多！”。

但是您看清楚了，是获益不多，不是没有获益，在所有的急性心肌梗死患者中，因为患者入院时间延误导致了患者获益增加不多。

而真相是：无论您是心梗后多久，只要还有存活的心肌，那么越早开通获益越大。所以，在超过12小时的心梗患者中，即使急诊手术获益不多，但和不急诊手术相比，肯定是有获益的。

9、为什么患者会入院延迟？

真实世界中，最为多见的却是患者往往在发病很长时间以后才去救治，在就诊过程中，患者和家属的犹豫不决、首诊医生知识欠缺、院前急救体系不完善等诸多因素，都成为影响急性心肌梗死血管再通时间延长的绊脚石。

在笔者统计的相关的急诊PCI的患者中，甚至有人天真的认为心梗病人支架做了就是万事大吉了！殊不知：相关的心梗并发症的增多，也是和急性心肌梗死的救治时间成正比的。

10、勿以善小而不为，勿以恶小而为之！

所以，一旦发生心梗，及时而有效的救治，才是改善预后的关键，如果您有持续的胸闷、胸痛、心前区不适、颈部紧缩感等等症状持续不能缓解的时候，记住了，时间就是生命，医院行急诊血运重建治疗，获益越大！

不要以心梗时间太长为借口，不要以存活心肌太少为借口，也不要以支架就是定时炸弹为借口，越早进行再灌注治疗，还存活的心肌存活的可能性就越大。

治病，有时候也是病人的一门学问和艺术，早发现早治疗对于心脏病人来说，才是最大的获益。这就是勿以善小而不为，勿以恶小而为之！

我们希望下一个十年的研究会显示：“住院人数多了，急诊支架人数也多了，获益也明显多了！”。

不，应该是十年后的研究显示：“心梗发生率少多了，支架少了，住院少了，获益却多了”！岂不是更好，哈哈哈！

做有态度和思想的医生！

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勿以善小而不为，勿以恶小而为之

陈瑞锋医生

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