病例分享陆浩前降支及回旋支闭塞合并急

『推荐理由』大面积心肌梗死造影发现前降支开口及回旋支近段全闭，患者生命垂危，随时有发生死亡的可能。急诊PCI手术的目标理应是以最快的速度开通前降支，但在前降支过导丝不顺利时改变策略首先开通LCX挽救心肌是明智的。在左主干－前降支植入支架后，是否需要再对受累的回旋支开口进行扩张处理是值得讨论的话题。急诊PCI在左主干末端置入支架，并处理分叉病变，因而再怎么强调强化抗血栓治疗也不过分。而起效速度快，疗效稳定的替格瑞洛较氯吡格雷无疑更有优势。病史资料（男性，64岁）

主诉：“突发胸痛9小时”入院。

现病史：患者10月11日7：00am突发胸痛伴大汗，7：20医院心电图提示Ⅰ、aVL、V1-V5导联ST段抬高，7：35及7：55am两次室颤，行电复律后恢复窦性心律。医院行急诊造影：LAD开口闭塞，回旋支狭窄70%，右冠轻度狭窄，前降支导丝未能通过，转至我院。

既往史：有高血压史10余年，平时服用雅施达+倍他乐克治疗。

体格检查：心率次/分，血压95/60mmHg。皮肤湿冷，呼吸急促，尚可平卧，颈静脉稍充盈，双肺可及湿啰音，心前区未及病理性杂音。

急诊心电图：

初步诊断

病症：急性广泛前壁、侧壁心肌梗死，KillipⅣ级。

治疗方案：急诊PCIor溶栓；纠正休克，改善心功能。

急诊PCI

手术过程1：

术中情况：患者造影后突发室颤，予以电复律后转复窦性，bpm，但患者烦躁，呼吸急促，双肺满布湿啰音，氧饱和度持续偏低，70%-80%，血压/60mmHg。

应对策略：予以速尿、吗啡等，并予以镇静，气管插管，呼吸机辅助通气。

手术过程2：Sprinter2.0×20mm球囊扩张回旋支。

手术过程3：回旋支置入XiencePrime2.5×28mm支架。

手术过程4：导丝通过前降支后，Sprinter2.0×20mm球囊扩张。

手术过程5：前降支球囊扩张后。

手术过程6：前降支-左主干置入XiencePrime3.5×28mm支架。

手术过程7：回旋支开口处Sprinter1.5×15mm及2.0×20mm球囊扩张。

手术过程8：右冠状动脉造影。

手术过程9：置入IABP。

PCI术后及随访

术后情况：1、术后转入CCU,患者烦躁伴大汗，双肺满布湿啰音，HRbpm，BP/mmHg。2、予以利尿、硝酸甘油、吗啡等治疗后心率下降至bpm，血压/60mmHg，患者肺部湿啰音较前明显好转。3、12日予以拔除IABP导管。4、13日予以拔除气管插管，改用面罩无创机械辅助通气。

术后用药情况：术后替罗非班静脉维持36小时；替格瑞洛90mgbid；拜阿司匹灵mgqd；雷米普利2.5mgqd；利尿剂（呋塞米+螺内酯）；15日起加用地高辛0.mgqd；18日起加用倍他洛克11.mgqd。

心肌标志物随访：

术后心电图：10月18日。

术后心脏彩超：1、12日心超：LVEF20%，LVEDd47mm，左室心尖部圆钝，左室普遍收缩活动减弱。2、19日心超：LVEF24%，LVEDd45mm，左室不同程度收缩活动减弱，心尖部圆钝。

病例总结

病例小结：尽早血运重建治疗。

体会：1、急性心梗合并心源性休克尽早进行再灌注治疗是治疗的基础。2、替格瑞洛具有良好的抗血小板效果。

医师介绍

陆浩，医院心内科主治医师。年获复旦大学心血管内科硕士学位，年获复旦大家心血管内科博士学位，师从著名心血管病专家葛均波院士。在国内外期刊发表论文十余篇，其中以第一作者发表SCI论文6篇，参编《现代心脏病学》等专著10余部，作为课题负责人主持国家自然科学基金一项。临床主要方向为冠心病介入治疗，是医院开展的急性心肌梗死急诊冠状动脉内支架介入治疗的主要操作者之一。

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