河北省峰峰集团总医院普佑克溶栓病例分享
医院急诊科
一般情况患者：张某，男性，50岁
主因心前区疼痛2小时于-04-:46急诊入院
简要现病史：患者于入院前2小时活动后突发心前区疼痛，呈持续性，伴有上腹部不适及周身大汗、面色苍白、烦躁不安。自行含服“速效救心丸”10粒后，上述症状无缓解来诊。
既往“2型糖尿病”史8年，“诺和灵30R”胰岛素治疗，血糖控制不理想，平素空腹血糖为8-16mmol/l；“脑梗死”病史6年，未遗留后遗症；3年前，因“急性心肌梗死”行“冠脉支架植入术”，术后服用“肠溶阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷”15个月，后坚持服用肠溶阿司匹林。
其父母均患有“2型糖尿病”。
父亲死于“糖尿病酮症酸中毒”，母亲死于“肺栓塞”。
1姐1弟均患有“2型糖尿病”。
有吸烟嗜好，40支/日，3年前发病后，仍间断少量吸食。
第一次入院检查诊断与治疗入院时诊断：
1.急性冠脉综合征
?急性心肌梗死（下壁、右室）
?心功1能Ⅰ级（killip分级）
2.2型糖尿病
诊疗经过：
1.阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀钙40mg口服，低分子肝素U皮下注射。
2.进一步评估病人（具备静脉溶栓适应症、无禁忌症、家属同意）后，给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）静脉溶栓。
给药方法：瑞替普酶18mg+生理盐水10ml静脉注射（3min内）
首次注射后30min瑞替普酶18mg+生理盐水10ml静脉注射（3min内）
静脉溶栓结束后24min，患者突发抽搐、短暂意识丧失，心电监测示室颤，立即给予心脏电除颤1次，患者室颤消失，意识恢复，20min后，患者出现室速，立即给予胺碘酮mg缓慢静脉注射，随即室速消失，恢复窦性心律。
该患者行冠脉造影检查示：冠脉分布呈右优势型，LM正常，LAD弥漫狭窄，最重达70%,远端血流TIMI3级，LCX近段狭窄90%,远段80%狭窄,远端血流TIMI3级，RCA起源正常，近中段弥漫狭窄，狭窄最重90%，远端血流TIMI3级。予RCA行PCI治疗。
出院前检查第二次住院检查心电图表现:Ⅱ、Ⅲ、AVF、RV3-RV5ST段抬高0.1——0.2mv，Ⅰ、AVLST段压低。
心肌酶:入院时均正常
发病06小时:CK.9CK-MB26.8cTnI0.05
发病12小时:CK.2CK-MB30.0cTnI1.99
发病14小时:CK.7CK-MB29.9cTnI0.35
思考：
犯罪血管仍是右冠，冠脉支架植入后，再发梗死，支架内血栓形成？
心肌酶升高延迟、峰值低，考虑既往犯罪血管供血区心肌坏死，正常心肌面积减少。
第二次入院诊断与治疗入院时诊断：
1.急性冠脉综合征
?急性心肌梗死（下壁、右室）
?心功能Ⅰ级（killip分级）
2.2型糖尿病
3.冠状动脉支架植入术后状态
诊疗经过：
1.阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀钙40mg口服，肝素u静脉注射后，持续泵入48小时后，改为低分子肝素皮下注射Q12h×5天。
2.进一步评估病人（具备静脉溶栓适应症、无禁忌症、家属同意）后，于21:10给予注射用重组人尿激酶原(普)静脉溶栓。
给药方法：普佑克20mg+生理盐水10ml静脉注射（3min）
普佑克30mg+生理盐水50ml静脉泵入（30min）
溶栓后检查溶栓后1h
溶栓后2h
心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF、RV3-RV5抬高ST段回落＞50%，心肌酶峰值前移，患者心前区疼痛症状缓解，溶栓成功。
小结STEMI的治疗：急诊溶栓与PCI相结合更为现实可行。
普佑克作为一种选择性溶栓药物，其疗效可靠，溶通率高，副作用小。
我科目前使用普佑克静脉溶栓治疗STEMI患者32例，溶通率87.5%，无脑出血等严重并发症，疗效确切。
思考1.冠状动脉支架植入术后再发梗死，抗血小板药物的使用时限？
2.他汀类药物的应用剂量？
3.“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，做好冠心病二级预防（健康教育、血糖管理等）。
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