一文读懂胸痛的快速诊治要点

胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，处理方式也各不相同。突发胸痛不一定是急性心肌梗死，而心肌梗死也可能不表现为胸痛。我们不能遇到胸痛就认定是急性心肌梗死，更不能用同样的方法来处理所有病人。

从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（图1）。

急诊就诊的胸痛患者，首先要考虑的内科疾病有3种：急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞以及主动脉夹层；如果症状不典型，需要考虑的疾病就更多了。ACS高居致命性胸痛病因的首位；急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。

图1胸痛的分类与常见病因

原则：优先排查致命性胸痛，快速、准确鉴别诊断；以最短时间组织实施治疗。

流程：

第一步：快速评估

快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。

对于生命体征异常的胸痛患者，为高危患者，需马上紧急处理；在抢救同时，积极明确病因。

对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。

第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。

第三步：排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸，积极采取救治措施。

第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，对因对症治疗。

图2急性胸痛诊断流程

[急性冠脉综合征]

图3ACS分类

诊断要点：

（1）心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位；

（2）心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段。

治疗要点：

（1）STEMI：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键。一旦诊断为STEMI（发病12h内）应立即接受再灌注治疗。详参急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

（2）NSTE-ACS：首先要对其进行早期危险分层——高危患者应尽早接受开通血管治疗；中危患者也应积极接受早期血运重建治疗；低危患者可接受药物抗血小板或抗凝治疗。

[主动脉夹层]

诊断要点：

（1）危险因素及筛查

遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。

对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。

表1主动脉夹层筛查量表

（2）辅助检查

主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。

治疗要点：

（1）尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。

（2）主动脉夹层患者应积极的接受药物治疗。治疗目标是使收缩压控制在~mmHg，心率60~75次/min，这样能有效稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，同时进行止痛治疗。

（3）Ⅰ、Ⅱ型适合进行手术治疗，Ⅲ型适合介入治疗。主动脉壁内血肿是一类特殊的主动脉夹层，需要接受积极的药物治疗。

[肺栓塞]

诊断要点：

（1）“三步走”策略——首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。

（2）对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断；对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小，建议使用高敏法检测D-二聚体，阴性可排除急性肺栓塞，从而减少不必要的影像学检查和辐射。

（3）临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。

表2急性肺栓塞筛查量表

治疗要点：

必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略：

（1）高危患者：一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗，首选溶栓治疗，溶栓禁忌或失败者可行外科肺动脉血栓清除术，对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者也可经皮导管介入治疗。

（2）非高危患者：建议采用简化版肺栓塞严重指数并结合影像学和心肌损伤标志物进一步危险分层。

（3）中高危患者：应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现及时启动补救性再灌注治疗。

（4）中低危患者：建议给予抗凝治疗。对低危患者可考虑早期出院和家庭治疗。

主要参考资料：

1.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识.中华心血管病杂志.年8月第42卷第8期

2.曲涛.危及生命的胸痛——诊断与处理.医脉通.-7-21

3.聂绍平.急性胸痛诊治：让家常饭变容易.医师报.-12-11

4.黄岚.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识发布.中华心血管病杂志.-03-30

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