叶慧明替罗非班在支架内血栓应用二例

推荐理由

专家点评：冠状动脉支架术后血栓形成是一类严重的并发症，尽管发生率较低，但一旦发生会造成严重的临床后果，可导致严重心绞痛、急性心肌梗死甚至死亡。根据血栓发生时间的不同，支架内血栓可分为急性支架内血栓（术中或术后24h内）、亚急性支架内血栓（术后24h～30天）和晚期支架内血栓（支架植入30天后）。目前99％以上PCI患者选用药物洗脱支架（DES），DES虽然可以有效预防血管内再狭窄，但由于其延缓血管内皮化进程，因此可能造成晚期支架内血栓发生。此外，术中术者操作以及术后患者抗血小板药物应用情况均对是否发生支架内血栓有一定影响。就术后DAPT时间而言，目前指南规定，原则上DES后至少DAPT一年，但还需根据患者具体情况进行个体化治疗。

病史资料（女性，79岁）

主诉：阵发胸痛5年，再发持续不缓解6小时。

现病史：5年前急性下壁心梗于RCA植入支架2个，择期于LCX植入支架2个，此次再次发作6小时不缓解，急诊查EKG：STⅡ，Ⅲ，Avf，V4-9及V3R-5R抬高0.1-0.3mv。

既往史：既往高血压，高脂血症史。

个人史：无烟酒嗜好。

急诊心电图：

入院诊断

1、冠状动脉性心脏病；1.1急性下壁、侧后壁、右室心梗1.2陈旧下壁心梗1.3心界不大1.4心律正常1.5心功能Ⅰ级；2、高血压病；3、高脂血症。

治疗策略

STEMI，急诊时间窗口，有直接PCI条件，毫无疑问——启动pPCI程序。术前准备：替格瑞洛mg顿服，阿司匹林mg顿服。

PCI手术过程

手术器械：PCI植入支架类型、品牌及型号：导管型号：6FXBRCA；指引导丝：BMW、BMW；球囊导管：Invatec2.5×20mm，Invatec3.0×10mm；支架类型、直径、长度：PE3.0×20mm，PE3.5×20mm；其他器械：瑞翁血栓抽吸导管。

用药情况：特殊药物：静脉及冠脉应用替罗非班。

GIP用药：普通肝素u，静推替罗非班24ml，静脉替罗非班10ml/h静脉维持。

经动脉鞘管送6FXBRCA指引导管至右冠开口，经指引导管送BMW导丝顺利通过闭塞段达后降支远端，送入瑞翁抽吸导管至后降支及RCA近中段反复抽吸，前向血流恢复至TIMI3级，RCA近中段残余80%狭窄，局部血栓显著减轻，但有明显斑块，送入Invarec2.5×20mm球囊之RCA近中段预扩张，依次植入PE3.0×20mm及PE3.5×20mm支架，最后Invatec3.0×10mm球囊至支架内高压后扩张，造影示后降支血流稍慢，冠脉内注入替罗非班5ml，后降支血流恢复到TIMI3级。

血栓抽吸：

后扩张后血流稍慢

冠脉内注入替罗非班5ml后，血流回复TIMI3级。

PCI术后

心电图：

心脏超声：

术后GPI用药：术后继续给予艾卡特10ml/h，维持24小时。

术后其他用药：阿司匹林mgQD；倍林达90mgBID；可定10mgQD；傲坦20mgQD；倍他乐克缓释片47.5mgQD；克赛0.6mlIHQ12h×5天。

术后随访：随访1月余无不适。

病史简介（男性，44岁）

胸骨后压榨样痛20min急诊，行PPCI，LAD植入支架，8天后RCA植入支架，第二次支架后5小时再次出现EKG前壁导联抬高，第三次造影示LAD支架内血栓形成，PTCA后血流恢复。

既往高血压，吸烟史。BP/70mmHg，HR80bpm，EKG（首次）：STV1－V3抬高，T波高尖。

PCI手术过程

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（1）：急性前壁心梗急诊造影。

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（2）：急性前壁心梗直接PCI，LAD远端至LAD开口串联植入支架Excel2.75×36，3.0×33mm，3.5×14mm，Invatec3.0×14mm予20atm后扩张。

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（3）：8天后，LCA复查正常，并在RCA远端及近端植入支架：Excel3.0×36，BuMA3.25×20mm，BuMA3.5×20mm。

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（4）：第二次PCI后5小时，再次胸闷，EKG：完右，STV抬高，急查造影LAD支架内血栓形成。

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（5）：球囊2.5×20，3.5×10mm反复扩张及冠脉内注射替罗非班。

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（6）：球囊2.5×20，3.5×10mm反复扩张及冠脉内注射替罗非班。

亚急性（8天）LAD支架内血栓形成（7）：最后结果

PCI术后

术后GPI用药：术后继续艾卡特14ml/h，维持48小时。

术后其他用药：阿司匹林mgQD；波立维75mgQd；西洛他唑mgBid；立普妥40mgQD；蒙诺10mgQD；呋塞米20mgQD；螺内酯20mgQD；倍他乐克缓释片71.25mg，47.5mgBid；克赛0.6mlIHQ12h×10天。

术后随访：前后住院20天出院，现随访3月，日常活动无明显受限，无夜间胸闷、憋气发作。

专家点评

沈卫峰教授：冠状动脉支架术后血栓形成是一类严重的并发症，尽管发生率较低，但一旦发生会造成严重的临床后果，可导致严重心绞痛、急性心肌梗死甚至死亡。根据血栓发生时间的不同，支架内血栓可分为急性支架内血栓（术中或术后24h内）、亚急性支架内血栓（术后24h～30天）和晚期支架内血栓（支架植入30天后）。目前99％以上PCI患者选用药物洗脱支架（DES），DES虽然可以有效预防血管内再狭窄，但由于其延缓血管内皮化进程，因此可能造成晚期支架内血栓发生。此外，术中术者操作以及术后患者抗血小板药物应用情况均对是否发生支架内血栓有一定影响。就术后DAPT时间而言，目前指南规定，原则上DES后至少DAPT一年，但还需根据患者具体情况进行个体化治疗。

医师简介

叶慧明，首都医科大医院，心内科

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