病例分享庞建伟右冠极晚期支架内血栓的

『推荐理由』RCA支架植入4年后再发急性心梗，急诊冠脉造影显示原RCA支架内发生急性闭塞，考虑极晚期支架内血栓形成。极晚期血栓形成的发病机制与早期血栓形成显著不同，目前尚未完全明了，与血管正性重构导致继发性支架贴壁不良和支架内新生动脉粥样硬化等因素有关。在处理此种病变时，若条件许可，应行IVUS/OCT等腔内影像学检查进一步评估病变性质，以有针对性处理，预防再发血栓事件。尽管血栓弹力图结果尚可，但综合原支架再发血栓风险及其它血管仍存在多处弥漫性病变的情况，将氯吡格雷更换为替格瑞洛是合理的。病史资料（男性，56岁，66kg）

就诊时间：年1月。

患者主诉：因“间断胸闷、胸痛9年，加重1.5小时”入院。

现病史：年7月，“急性下壁、后壁、右室心肌梗死”，于我院行冠脉造影，右冠中段99%次全闭，置入支架1枚。年1月，“急性下壁、后壁、右室心肌梗死”，急诊给予补液（休克）、升压（60/40mmHg）、临时起搏器植入（三度房室传导阻滞），收入CCU。

危险因素：吸烟史30年，高脂血症数年。

既往史：十二指肠溃疡10年，高脂血症多年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志欠清楚，查体欠合作，被动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺均可闻及湿性啰音。心音弱，律不齐，心率46次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：＜0.05ng/ml；1.1ng/mL；Scr56μmol/L，K+4.5mmol/L；WBC20.40×/L，N62.7%，HGBg/L。

入院心电图：结性心律，下壁、后壁、右室导联ST段抬高。

术后心电图：抬高的ST段较前回落。

彩色超声诊断报告：左室舒张末内径47mm，收缩末内径28mm；左室下壁运动幅度减低EF71%。

床旁胸片：双肺慢性支气管炎改变。

血栓弹力图/基因检测/其它：ADP的抑制率99.8%，AA的抑制率93.9%。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息1-2分钟自行缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁后壁右室心肌梗死、陈旧性下壁后壁右室心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2、十二指肠溃疡；3、高脂血症；4、肺部感染。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）立普妥20mgpoqd；4）替罗非班；5）低分子肝素。

冠脉造影

造影时间：年01月。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位／公斤体重。

造影结果（一）：左冠存在病变，但血流通畅。

造影结果（二）：右冠近段%闭塞，前向血流TIMI0级。

造影结果（三）：左主干全程钙化狭窄70%，前降支开口狭窄90%，回旋支近段弥漫狭窄80%～90%。

造影结论及应对策略：左冠脉存在病变，但前向血流TIMIⅢ级，右冠近段%闭塞，前向血流TIMI0级，结合心电图，考虑本次IRA为右冠脉，与家属沟通后，开通右冠脉。

手术过程

手术时间：年1月。

术中用药：术中追加肝素单位/Kg。

手术过程（一）：送Runthrough指引导丝至右冠脉远段，送Maverick2.5×20mm至病变处低压扩张数次。

手术过程（二）：送ZEEK手动抽吸导管反复多次抽吸，并冠脉内给予替罗非班。

手术过程（三）：回复前向血流，考虑以血栓性病变为主，终止手术，拟择期复查。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；替罗非班；瑞舒伐他汀钙片10mgqd。

复查：复查后血栓消失。

术后心电图：

随访结果：6个月后复查心电图，下壁及右室导联ST段回落。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及应对：1）急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）冠脉病变为血栓病变，血栓风险高，死亡风险高；3）危险因素多，血栓风险高；4）合并其他临床危险因素：如心梗／PCI史，心电图高危，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性。

医生介绍

庞建伟，毕业于河北医科大学，医院心内科住院医师，擅长冠心病、高血压病、心律失常等心内科常见疾病诊疗。

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