杨柏松替罗非班用于急诊PCI血栓抽吸1

推荐理由

本例患者入院检查，有急诊PCI指征。给予止痛补液、负荷剂量口服双联抗血小板治疗，术中应用比伐芦定进行抗凝治疗。造影结果显示右冠是靶病变血管，考虑右冠血栓负荷重，采用血栓抽吸导管干预病变部位，并联合应用替罗非班（艾卡特?），预防术中慢血流和无复流并发症的发生。TAPAS试验证实，急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注，降低无复流发生率，降低1年内死亡率。年ESCSTEMI指南推荐，患者的血管造影显示存在大量血栓、慢血流、无复流或血栓并发症时，应考虑使用GPI作为急救药物（Ⅱa，C）。年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐，高危或造影提示血栓负荷重、未给予负荷P2Y12受体抑制剂的患者，可静脉应用替罗非班（Ⅱa，B），冠脉内注射替罗非班（10μg/kg）可减少无复流、改善心肌灌注（Ⅱb，B）。

病史资料（男，61岁，65kg）

就诊时间：年3月。

主诉：阵发性心前区不适13年，加重伴大汗30分钟。

现病史：患者于13年前患者无明显诱因出现心前区不适，伴胸骨后闷痛及烧灼感，当时就诊于我院，诊断“冠心病”，“急性下壁心梗”，行急诊PCI介入治疗，开通右冠病变血管（具体不详）。术后支持治疗好转出院，出院1年后因心前区医院复查冠脉造影，提示原有支架内再狭窄，给予单纯球囊扩张后行内科系统治疗后好转出院。出院后坚持口服“阿司匹林”、“琥珀酸美托洛尔缓释片”等，病情控制较平稳。入院前30分钟，患者无明显诱因突发心前区不适、胸闷，胸骨及剑突烧灼感，伴大汗，气短，面色苍白，测血压90/60mmHg，行心电图检查提示“下壁心肌梗死”，今为系统治疗入我科。病来无发热、无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无晕厥，无意识障碍，饮食、睡眠及二便正常。

危险因素：吸烟。

既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管病史。

体格检查：体温36.4℃，血压90/60mmHg，心率66次／分，呼吸16次／分。发育正常，急病面容，营养中等，神清语明，自动体位、查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心率66次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：血常规：大致正常；随机血糖：9.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.26%；尿常规：酮体（KET）(-)，尿糖（GLU）(-)；血脂：TC4.97mmol/L，LDL4.17mmol/L，HDL0.92mmol/L；CK-MB：4.97ng/ml（参考值0-4.3ng/ml）；MYO：.8ng/ml（参考值0-ng/ml）；TNI：15.91ng/ml（参考值0-0.1ng/ml）；BNP：pg/ml（参考值0-pg/ml）。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、aVF导联ST段抬高0.2-0.4Mv，ST-T改变。

其他资料：TIMI评分：5，GRACE评分：。

初步诊断

病症：1）急性冠脉综合征；2）陈旧性心梗；3）PCI术后13年。

危险评估：CK-MB：4.97ng/ml；TNI阳性；TIMI评分5分高危；GRACE评分分高危。

冠脉造影

造影时间：入院当天

用药情况：1）比伐芦定26ml/h；2）阿司匹林mg；3）硫酸氢氯吡格雷片mg；4）阿托伐他汀40mg。

右冠脉造影图：右冠近段原支架内50％～60%狭窄，远段%闭塞。

左冠脉造影图：LAD近段50%狭窄，中段70%狭窄；D1近段60%狭窄，LCX较小，冠脉血流TIMI3级。

分析判断及应用策略：患者入院后，胸疼胸闷明显，血压较低，既往有心梗病史，支架植入术后13年未系统复查和治疗，目前表现为再发心梗，GRACE评分高危，有急诊PCI指征。给予止痛补液、负荷剂量口服双联抗血小板治疗，术中比伐芦定抗凝。冠脉造影结果，患者前降支中度狭窄，右冠近段支架内50％～60%狭窄，远段闭塞，考虑右冠为靶病变血管，右冠粗大，闭塞处可见血栓影，考虑血栓负荷重，联合应用替罗非班（艾卡特?）治疗，并采用血栓抽吸导管干预病变。

手术过程

用药情况：因血栓较重，术中冠脉内注入12ml替罗非班（艾卡特?），后以0.15μg/kg/min静滴泵入维持。

术中给药依据：年ESC发布的STEMI指南指出，患者的血管造影显示存在大量血栓、慢血流或无复流或血栓并发症时，应考虑使用GPI作用急救药物（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

导丝通过，球囊预扩：推送JR3.56F指引导管至右冠口，送BMW导丝顺利通过RCA狭窄病变至远段，经导丝送入球囊（2.0×15）在RCA远段2次预扩复查造影示残余血栓负荷较重。

血栓抽吸：送入血栓抽吸导管，行血栓抽吸术，抽出暗红色血栓，撤出抽吸导管，经导丝送入球囊（2.0×15）在RCA远段2次预扩复查造影示残余70%狭窄。

支架植入1：经导丝送入XIENCE3.0×23mm药物支架定位于RCA远段病变处。

支架植入2：经导丝送入XIENCE3.5×33mm药物支架定位于RCA远段病变处与前一支架重叠2mm，造影显示支架扩张欠满意。

支架内后扩张：经导丝送入Quantum3.5×15mm后扩张球囊在RCA远段支架内3次后扩张，在RCA近段原支架内再狭窄处3次后扩张吧，无内膜撕裂，无血栓形成。

手术结束：右冠远段支架通畅，近段支架内无残余狭窄，远段血流TIMI3级。

手术总结

手术总结：该病例为右冠闭塞病变，患者右冠粗大，血栓负荷较重，应强化抗凝抗血小板治疗，术中应用抽吸导管及替罗非班，减少术中慢血流和无复流并发症。

术前病变部位：

术后病变部位：

术后用药：术后替罗非班（艾卡特?）以9ml/小时，即0.15μg/kg/min持续静滴36小时。1）阿司匹林mgqdpo；2）硫酸氢氯吡格雷片mgqdpo；3）阿托伐他汀40mgqnpo。

病例总结

本例患者入院检查，有急诊PCI指征。给予止痛补液、负荷剂量口服双联抗血小板治疗，术中应用比伐芦定进行抗凝治疗。造影结果显示右冠是靶病变血管，考虑右冠血栓负荷重，采用血栓抽吸导管干预病变部位，并联合应用替罗非班（艾卡特?），预防术中慢血流和无复流并发症的发生。TAPAS试验证实，急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注，降低无复流发生率，降低1年内死亡率。年ESCSTEMI指南推荐，患者的血管造影显示存在大量血栓、慢血流、无复流或血栓并发症时，应考虑使用GPI作为急救药物（Ⅱa，C）。年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐，高危或造影提示血栓负荷重、未给予负荷P2Y12受体抑制剂的患者，可静脉应用替罗非班（Ⅱa，B），冠脉内注射替罗非班（10μg/kg）可减少无复流、改善心肌灌注（Ⅱb，B）。

病例点评

曾玉杰教授：对急性心肌梗死患者而言，最重要是再灌注治疗，即恢复血流。本病例在急诊救治中具有代表性，患者血管近端斑块较多，远段闭塞，手术中容易出现无复流现象。术者对患者的前期预测评估及手术操作的把握都非常好，结果很理想。术中选用新型抗凝药物比伐芦定联合替罗非班（艾卡特?）进行了充分的抗栓治疗，术中无复流现象并未发生。针对此类血栓负荷重的患者，救治需谨慎。首先需进行充分的血栓抽吸；其次为避免造成再灌注损伤，可采用再灌注预适应的策略，平稳恢复血流。血流恢复后，冠脉内可以注射替罗非班，这可以显著改善微循环，防止血栓形成，降低无复流的发生。开通血管后，一定要正确评估血管病变的长度和内径，因血管堵塞后远段血管处于缺血状态，会出现不同程度痉挛，血管开通后的实际内径要比正常状态小，因此在血管开通后需注射硝酸甘油，再观察几分钟，充分评估血管内径。植入支架可选择略大的尺寸，这样释放的压力较小，可减少血管壁上斑块的脱落。另外，后扩张时尽量使用短一点球囊，以较小压力释放，若一次不满意，可进行多次后扩，有研究报道三次小的压力扩张相当一次高压扩张。但每次后扩结束，需密切观察血流情况，可以尽早发现无复流现象。

姜铁民教授：本病例在术中应用比伐芦定联合替罗非班进行充分的抗栓治疗，结果非常好。患者右冠远段闭塞，针对此类情况，通常是进行血栓抽吸，即使进行血栓抽吸不能改善患者的长期预后，但可减少术中无复流现象的发生。血栓抽吸结束，根据血流恢复程度考虑是否需进行预扩张处理。同时考虑到后续治疗及患者的生活质量，要合理选择是否需植入支架。若病变部位是左主干、回旋支、前三叉这些地方，尽量不植入支架。若是年轻患者，可先进行血栓抽吸治疗恢复血流，然后进行一段时间充分的抗血小板治疗，再根据患者情况考虑是否需植入支架。但针对高龄患者，还是需要进行PCI术。

李崇剑教授：本例患者属于高危情况，处理过程中，术者有考虑是否需要植入2枚支架。患者术前没有进行充分的抗血小板治疗，针对此类情况，若患者的血流恢复情况比较好，可否考虑在造影检查后，先不做干预治疗，只用替罗非班进行充分的抗血小板治疗，一个星期后再根据患者情况，进行后续治疗。对急性冠脉综合征患者的处理，要急缓有序。选择这样的治疗，患者可能会感觉更加踏实、安全。

王东琦教授：对急性心肌梗死患者而言，时间就是心肌、时间就是生命，首要任务还是尽快恢复血流。尤其是针对血栓负荷重或者血流比较弱的患者，先要考虑恢复血流，其次再考虑是否要植入支架。

医师介绍

杨柏松，医院，心血管内科二疗区主任，副主任医师。沈阳军区心血管内科专业副主任委员，中华医学会辽宁心血管分会委员，沈阳医学会心血管病分会委员，辽宁省细胞生物学会常务委员，医院副教授，辽宁医学会、沈阳医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。年毕业于中国医科大学临床医学系，年在中国医科大学获心血管内科硕士学位，研究方向为介入心脏病学。对冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常等疾病具有丰富诊治经验，第一术者完成PTCA支架术余例，技术熟练，擅长左主干、慢性闭塞、分叉病变、多支弥漫病变复杂危重冠心病的介入治疗。第一完成人获军队科技进步三等奖一项，第一作者发表论文20余篇，副主编及编委著作5部。

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