病例分享赵力急性前壁ST段抬高型心肌

『推荐理由』该病例为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，造影结果显示三支病变，同时合并LCX及RCA多发狭窄。在入院当天急诊PCI手术中仅处理了罪犯血管，但因前降支病变较长，使用了两个支架相互连接，总长度及覆盖血管的面积较大，加之急性冠脉综合征情况下血小板高反应性，需强化抗血小板治疗以避免支架内血栓。在根据目前标准双联抗血小板治疗之后，仍在直接PCI术中植入支架并球囊后扩张之后出现了慢血流现象。经后续查氯吡格雷代谢基因型，发现其为氯吡格雷慢代谢，这可能是术中出现慢血流的重要原因。入院后第4天行二次PCI术。电话随访至今患者情况稳定。病史资料

基本信息：男性，62岁，63公斤。

就诊时间：年10月。

患者主诉：因“发作性胸闷、憋气10月，再发伴胸痛5小时”入院。

现病史：年1月起，步行10步左右即出现胸闷、憋气，医院就诊，诊断为“扩张型心肌病”。于入院前1天晚间22:00左右突发心前区疼痛，伴胸闷、憋气、大汗。

既往史：扩张型心肌病；房颤。

个人史：吸烟史30年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压/87mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律不齐，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.18ng/ml；18ng/ml；Scr99μmol/L，K+5.16mmol/L；WBC8.34×/L，N85.8%，HGBg/L。

入院心电图：房颤，V2-V4导联ST段抬高约0.2mV，V1-V3导联R波递增不良，肢体导联QRS波低电压。

彩色超声诊断报告：彩超诊断报告显示：左心房室、右房增大，余心腔内径正常范围。左室前壁、下壁、后壁室壁运动及增厚率减低，余室壁厚度及运动未见异常。各瓣膜形态及运动未见明显异常，CDFI：舒张期主动脉瓣下见少量返流信号；收缩期二尖瓣房侧可见少量返流信号；收缩期三尖瓣房侧可见少量返流信号，CW测：TRVmax：cm/s，PG：32mmHg，TI法估测SPAP：37mmHg。主动脉、肺动脉未见异常。心包腔内未见液性暗区。超声诊断：节段性室壁运动异常；左心、右房增大；主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度），LVEF50%

初步诊断

诊断依据：心电图出现典型V2-V4导联ST-T动态演变，心脏彩超发现节段性室壁运动障碍。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，KillipⅡ级。2、扩张型心肌病。3、心律失常，持续性心房颤动。

危险评估：有前壁导联ST段抬高，体重67kg，距发病时间4小时，Killip分级Ⅱ级，TIMI评分5分（中危）患者。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：LAD近中段弥漫性病变并钙化，近段最重狭窄80%，中段发出D2后次全闭塞，前向血流TIMI2级。

造影结果（二）：LCX全程管腔不规则，远端狭窄60%，OM1开口狭窄60%，前向血流TIMI3级。

造影结果（三）：RCA近中段弥漫性病变，最重狭窄80%，前向血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：左右冠脉起源正常，呈右冠优势型，LM未见明显狭窄；LAD近中段弥漫性病变并钙化，近段最重狭窄80%，中段发出D2后次全闭塞，前向血流TIMI2级；LCX全程管腔不规则，远端狭窄60%，OM1开口狭窄60%，前向血流TIMI3级；RCA近中段弥漫性病变，最重狭窄80%，前向血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定立即处理罪犯血管LAD。

手术过程

手术时间：入院当天凌晨2点50分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Runthrough导丝通过闭塞处到达LAD远端，送入balloon1EMPIRA2.0×20mm至病变部位以14atm预扩，冠脉内注入硝酸甘油μg。

手术过程（二）：依次送入stent1Firebird2.5×29mm18atm、stent2Firebird2.75×29mm18atm释放，两支架相互连接。在植入stent1后曾出现慢血流，冠脉内给予替罗非班8ml后血流改善。

手术过程（三）：送入balloon2GUSTANC高压球囊2.5×15mm以18-20atm后扩stent1；送入balloon3GUSTANC高压球囊2.75×15mm以18atm后扩stent2。

手术总结：术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后复查心电图：术后6小时心电图显示：房颤，V2-V4导联ST段较前明显回落，T波倒置，V1-V4导联R波递增不良。

基因检测：氯吡格雷抵抗预测基因检测：慢代谢型（CYP2C19酶基因型*2/*2）

术后给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）阿托伐他汀钙20mgpoqn；4）酒石酸美托洛尔6.25mgpobid；5）呋塞米片20mgpoqd；6）螺内酯片20mgpoqd；7）单硝酸异山梨脂缓释片40mgpoqd。

二次PCI：于入院后第4天行二次PCI术：于LCX病变处植入垠艺2.75×23mm支架1枚，造影见支架贴壁良好，未见残余狭窄与夹层，前向血管TIMI3级。于RCA病变处植入垠艺3.0×23mm支架1枚，复造影见支架贴壁良好，未见残余狭窄与夹层，前向血管TIMI3级。

术后随访：电话随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及其解决方案：1）描述：该病例为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。造影结果显示三支病变，其中前降支弥漫性病变，伴中段次全闭塞，TIMI血流2级。同时合并LCX及RCA多发狭窄。此例患者在急诊手术中仅处理了罪犯血管，但因前降支病变较长，使用了两个支架相互连接，总长度及覆盖血管的面积较大，加之急性冠脉综合征情况下血小板高反应性，需强化抗血小板治疗以避免支架内血栓。2）分析：在根据目前标准双联抗血小板治疗之后，仍在直接PCI术中植入支架并球囊后扩张之后出现了慢血流现象。只处理梗死相关血管，并给予强化的抗血小板治疗。经后续查氯吡格雷代谢基因型，发现其为氯吡格雷慢代谢，这可能是术中出现慢血流的重要原因。

个人用药经验：1）由于目前发现相当一部分人群存在氯吡格雷慢代谢，导致其支架内血栓风险明显增高，而在急性ST段抬高心肌梗死直接PCI术前没有时间获得其氯吡格雷代谢情况的资料，因此在直接PCI术前常规应用阿司匹林+替格瑞洛可能是更稳妥的选择。2）根据年ESC急性ST段抬高心肌梗死指南建议，在替格瑞洛和普拉格雷无法获得或存在禁忌的情况下才考虑应用氯吡格雷。3）由于替格瑞洛目前没有进入基本医保目录，所以，对于经济条件较差的患者，进行氯吡格雷代谢基因型检测并结合临床评估，如风险不高，可根据临床情况个体化处理、调整用药。4）对替格瑞洛使用过程中发生呼吸困难的患者，需谨慎用药、密切监测，必要时调整用药。5）目前，在本病区，无禁忌症情况下，已常规对急性冠脉综合征急诊PCI患者使用替格瑞洛+阿司匹林初始抗血小板治疗，根据基因检测结果，部分更换用药。至今曾应用替格瑞洛的病例数初步估计例。在采用目前策略后，支架内血栓发生率明显降低。

医师介绍

赵力，31岁，医院心脏中心主治医师。7年毕业于第四军医大学七年制临床医学专业，年获博士学位，导师为医院王海昌教授；9年作为纽约州立大学布法罗分校访问博士生赴美学习一年。曾获8年“长城国际心血管病学会议－青年医师论坛”三等奖。

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