心电图发现下壁异常Q波,提示陈旧性下壁心

在门诊经常碰到这样的患者，做体检的时候或者是做胃肠镜检查之前，甚至在手术之前，心电图发现下壁异常Q波，报告提示陈旧性下壁心肌梗塞，遇到这种情况，体检科或者消化科的医生，都会要求患者到心血管门诊就诊，下面了解一下出现了下壁异常Q波，接下来怎么办？

1有心肌梗塞病史的下壁异常q波

既往有过下壁心肌梗塞的病史，应该了解原下壁心肌梗塞病史中行冠脉造影的情况，是否还有可能存在严重的狭窄？是否目前还有临床症状？如果目前没有任何临床症状，并且坚持服药，各指标都达标的患者，查看近期评估的冠状动脉影像学资料，如果这些都不清楚的话，建议行冠状动脉造影或者冠状动脉CT，以进一步明确冠状动脉狭窄的程度，并根据影像学检查结果进一步调整治疗方案，如果冠状动脉造影的结果的狭窄程度超过70%，有症状者需要行冠状动脉的血管再通，可以考虑支架手术，没有症状者可以行FFR，以了解冠脉血流储备情况，并根据结果决定治疗方案，当FFR小于0.75的时候，就需要行血管再通治疗，当然如果是近期出现的下壁心肌梗塞，并且经过正规的临床治疗，就不必要重复检查了，继续原治疗方案就可以，但是要定时复查，并根据临床症状和复查结果调整治疗方案。

2没有任何症状无心肌梗塞史的下壁异常Q波

其实这种现象才是临床上见得比较多的，患者既往没有任何的心脏病史，也没有任何的临床症状，突然体检或者是胃肠镜前检查的时候，发现心电图下壁有异常的Q波，心电图的报告提示可能有陈旧性下壁心肌梗塞，这个时候的处理一般程序如下：

（1）做心电图吸闭试验

所谓心电图吸闭试验，就是做心电图的时候吸气憋住做一份心电图，正常状态下做一份心电图，两份心电图对比，看看心电图下壁异常Q波的改变，如果吸闭试验异常Q波明显变小，用吸闭试验结果为阳性表示，考虑异常的Q波是由于胸壁的位置不同引起的，与自主神经的调节相关，不考虑有器质性的心脏疾病，也就是不考虑既往有过下壁的心肌梗塞，如果是胃肠镜之前要医生判断是否有病变，根据吸闭试验的结果，可以初步判断，如果吸闭试验是阳性，可以不需要进一步检查，建议可行胃肠镜检查，但如果吸闭试验是阴性，也就是经过吸闭试验，Q波没有变小，就要考虑Q波是由于既往的下壁心肌梗塞引起，就需要进一步检查明确是否有冠状动脉病变。

（2）行平板运动试验

如果以上的心电图吸闭试验是阴性，也就是在吸气后的心电图异常Q波没有变化，建议做平板运动实验，如果平板运动试验阳性或可疑阳性，建议进一步做冠状动脉影像学检查。一般平板运动试验阳性，建议行冠状动脉造影，平板运动试验可疑阳性，可以建议做冠状动脉CT检查，如果平板运动试验的结果是结合临床或者定时复查，需要根据是否有临床症状来判断，如果有症状直接行影像学检查，如果没有临床症状，可以考虑观察一段时间，一般的时间节点为半年，再次做平板运动试验，看看平板运动试验有什么变化没有？如果变为可疑阳性或者阳性，在考虑为冠心病需要进一步检查，否则可以继续观察。

但若平板运动试验是阴性，由于没有临床症状，一般可以认定在这种状态下冠状动脉没有重的病变，可以行胃肠镜检查，并且不建议进行进一步的冠状动脉检查。

（3）行冠状动脉影像学检查

如果平板运动试验是阳性或者是可疑阳性，或者是有禁忌不能行平板运动试验，比如不能耐受运动或者不能跑步，或者年龄大于70岁，可以继续行冠状动脉影像学检查，一般运动试验阳性，冠心病的概率比较大，男性冠心病的发病率可以达到90%，女性也可以达到80%以上，建议行冠状动脉造影，如果是可疑阳性，可以先建议行冠状动脉CT检查，并根据CT检查的结果来制定下一步的方案，如果CT结果是中度以上的狭窄，可以考虑继续行冠状动脉造影，所有的检查都是为评估或明确冠状动脉的病变而进行的。

综上所述，不管是体检还是胃肠镜前检查，如果心电图发现了异常的Q波,可以考虑进一步行心电图吸闭试验、心电图平板运动试验、冠状动脉CT检查或者冠状动脉造影检查，来推测或明确冠状动脉是否有病变，以及病变的程度，为下一步的治疗提供依据。

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