转运PCI在ST段抬高型心肌梗死医治中的

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂,血小板和凝血进程激活,引发冠脉血栓性完全阻塞而至,具有很高的致死率与致残率。多个临场研究已证实STEMI患者实行初期再灌注医治的临床获益,及时开通梗死相干动脉是下降急性心肌梗死患者死亡率、改良预后的关键。

再灌注医治的措施包括溶栓医治、经皮冠脉参与医治（percutaneouscoronaryintervention,PCI）及冠脉旁路移植术，在临床实践中，STEMI的再灌注措施之前二者为主,急诊冠脉旁路移植术所占比例不足5％。溶栓和PCI作为STEMI再灌注医治的主要方法,具有各自的优势与不足。溶栓医治迅速易行,大部分医院都可完成,临床实践中运用普遍，但此方法心肌再灌注不够充分,再梗死率高，出于充分了解冠脉病变的目的，大部分患者终究还是需要接受冠脉造影（coronaryarteryangiogram,CAG）进而接受PCI医治；PCI虽可使TIMI3级血流重建率到达85％～95％,较好地避免再发性心肌缺血和梗死相干动脉再闭塞,下降致死率与致残率,但由于其对装备和操作人员要求较高,限制了其广泛运用,且由于PCI前需进行患者、医护人员及装备的术前准备，与溶栓相比明显存在着再灌注时间延迟，这也在一定程度上削弱了PCI的实际效果。

STEMI再灌注医治的效果有很强的时间依赖性,其再灌注医治的黄金时间窗非常窄,即急性心肌梗死症状出现后2～3小时内,此期间的医治获益最大。在此时间窗过后,再灌注医治效果将大幅下降,因此,最大限度缩短病发至再灌注时间是改良STEMI患者预后的关键,医治的重要目的是将再灌注时间提早到黄金时间窗之内。荟萃分析发现,如果从接受药物医治至患者入导管室的转运时间90min,则直接PCI住院期死亡率可下降至3.3％,远期主要不良心血管事件(死亡、非致死性心肌梗死和卒中)发生率下降至7％。但当（doortoballoon,D2B）时间延长至91～min、～min、min时,住院期死亡率分别为4.2％、5.7％、7.4％。因而可知，就再灌注的效果而言，虽然PCI总体上要优于溶栓医治，但是，作为一种再灌注措施，PCI的医治效果依然严格依赖于其实行时机，PCI中心的缺少和PCI复杂性所致使的医治延迟无可避免会限制其医治效果。

有鉴于此，欧美各国的指南都强调实行PCI再灌注医治的及时性，“时间就是心肌”的观念已成为心血管医生的共鸣，尽量地缩短D2B时间也已成为心血管参与医生寻求的目标。但是，在临床工作的具体实践中，再灌注医治，特别PCI医治的延误却是一个必须接受的无奈现实，其具体缘由包括患者救治时间的延迟与救治后实行再灌注医治的延迟，即便是在欧美发达国家，再灌注医治的延迟也是长时间让心血管医生感到头痛的问题。McNamara等人的研究就发现，在有参与条件的中心，只有约1/3的急性心梗患者能在90分钟内接受参与再灌注医治。因此，初期曾有学者提出易化PCI的概念，但由于ASSENT-4等临床研究和荟萃研究结果发现，STEMI患者接受药物医治后进行易化PCI医治与单纯直接PCI医治相比并没有临床获益，易化PCI并未得到进一步推行。最近，CARESS-AMI和TRANSFER-AMI两项多中心、前瞻性、大规模临床随机研究的结果却在特殊的患者群体中证实了PCI前实行溶栓医治的临床效果。CARESS-AMI研究入选了例年龄75岁的高危STEMI患者,接受半剂量reteplase和阿昔单抗医治后,随机分组进行转院进行PCI医治(即刻转运组)医院接受守旧医治(守旧医治组),守旧医治组出现临床情况恶化则需转运进行紧急冠脉造影或解救性PCI，比较两组30d死亡、再梗死或顽固性缺血复合终点的发生率。即刻转运组30d复合终点发生率为4.4％,而守旧医治组为10.7％(p=0.)；两组严重出血及中风发生率类似(3.4％vs2.3％,p=0.47；0.7％vs1.3％,p=0.50)。研究结果表明，对医院的高危患者，reteplase和阿昔单抗医治后即刻转运行PCI有助于改良患者的预后。与CARESS-AMI研究类似，TRANSFER-AMI研究也以高危STEMI患者为研究对象，随机分组接受溶栓后6h内转院PCI医治(转运组)或溶栓后守旧医治(守旧医治组)，守旧医治组在病情需要时需转院行解救性PCI医治或接受择期冠脉造影。转运组30d死亡、再梗死、复发缺血及心衰加重或心源性休克复合终点的发生率明显低于守旧医治组(11.0％vs17.2％,p=0.),而且两组严重出血的风险类似。研究结果表明，医院而言，对高危STEMI患者实行溶栓医治后再转运行PCI的医治策略是安全有效的。

鉴于上述研究的结果，ACC/AHA年对STEMI的再灌注医治策略进行了更新，特别对首诊于无参与条件的患者的再灌注策略进行了细化。对不能行急诊PCI的医院,指南建议高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院,必要时行PCI或采取相应的药物医治。适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓医治出血风险高、症状发作4h后救治的患者。低危患者也应在溶栓后斟酌转送,特别是症状延续,怀疑溶栓失败的患者。出血风险低、救治早的患者适于就地溶栓。指南的更新一方面反应了PCI在再灌注医治中成功率高、预后改良明显的优势，同时又强调了再灌注医治时间窗对再灌注效果的重要影响。对没法展开急诊PCI的医院而言，若无医院进行PCI医治，则不应过分强调PCI的优势而延误再灌注的时机，在这种情况下，进行溶栓医治，尽早开通梗死相干血管，恢复心肌灌注无疑是最大限度保护存活心肌，改良长时间预后的可行办法。

在我国，PCI医治已得到很大的发展，但是,医院，医院不能展开PCI医治，这意味着大部分急性心肌梗死患者救治后不能在较短的时间内接受PCI再灌注医治。因此，对医院，在适合的患者中进行首诊后的溶栓医治，医院接受PCI医治，既强调了再灌注医治的时限性，又体现了PCI医治的优势，将可让心肌梗死患者及时地、完全地恢复心肌灌注，最大限度改良生活质量及长时间预后。

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