伊伐布雷定治疗高血压合并顽固性心绞痛心

顽固性心绞痛是指存在客观的心肌缺血的依据,心绞痛症状严重,最大限度内科治疗无效,不适合介入或手术治疗,或多次治疗无效的心绞痛。随着医学的飞速发展进步，人类寿命的延长,顽固性心绞痛的患者越来越多,这对临床治疗提出了新的要求。目前伊伐布雷定在国内仅仅批准用于严重心力衰竭伴心室率超过75次/分钟的患者。本文结合实际临床应用伊伐布雷定联合常规治疗，成功救治1名严重心力衰竭合并梗死后顽固性心绞痛患者，探讨伊伐布雷定在治疗心力衰竭合并顽固性心绞痛方面的应用。1临床资料患者男性，68岁，突发胸痛10小时，年3月17日由呼吸科转入心内科继续治疗。查体：血压/70mmHg，无颈静脉怒张，左肺呼吸音消失，右肺未闻及干湿性罗音，心界向左下扩大，心率90次/min，律齐，心音低顿，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。胸痛发作时心电图：窦律，心室率92次/分钟，IAVLV5-V6导联ST段压低0.2mv（图1）。心脏彩超：EF29%,左室舒张末内径57mm，除左室后壁、侧基底段运动尚可外，余左室各壁运动均减低，左室心尖圆隆，向外膨出，范围约35mm*24mm。化验检查：NT-proBNPpg/ml，肌钙蛋白I0.ng/ml，CK-MB3.6ng/ml，肝功能、肾功能正常。结合既往病史，诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高心肌梗死陈旧性心肌梗死左主干支架植入术后心力衰竭2.2型糖尿病3.左肺癌左肺切除术后4.间质性肺病5.高血压病I级（极高危）。患者前降支慢性闭塞病变，左主干支架植入术后3个月，入院后生命体征平稳，患者及家属拒绝再次冠状动脉造影检查，予以保守治疗。给于口服阿司匹mg/d、氯吡格雷75mg/d、比索洛尔5mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d、螺内酯20mg/d、速尿20mg/d、索尼特60mg/d、曲美他嗪、皮下注射依诺肝素0.4ml/12h,以及坎地沙坦4mg/d控制血压、改善心肌重构。患者心室率静息状态下在90次/分钟左右（图2、3），血压在/60mmHg左右，住院期间患者仍间断有心绞痛发作。于年3月21日比索洛尔加量至7.5mg/d，同时加用尼可地尔5mg3次/日。心室率控制欠佳，静息状态下在90次/分钟左右，患者仍间断有心绞痛发作。考虑到患者有严重心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病，担心比索洛尔再加大剂量有诱发急性左心衰竭以及慢性阻塞性肺病加重的风险。于年3月23日加用伊伐布雷定5mg2/d口服。于年3月24日心室率静息状态下在80次/分钟左右（图4）。年3月31日心室率静息状态下在70次/分钟左右，稍活动心室率在90次/分钟左右，心绞痛发作次数明显减少。复查心电图：窦律，心室率74次/分钟，IAVL导联ST段压低0.1mvT波倒置，V5-V6导联ST段回到基线水平T波倒置（图5）。患者加用伊伐布雷定后，静息状态下心室率明显得到控制，患者血压未收到明显影响，血压稳定在/60mmHg左右。年4月2日患者病情好转出院。出院后2周、4周、6周、8周、12周，多次随访，患者心室率在70次/分钟左右，心绞痛症状得到有效控制。服药期间，未发现明显不良反应。2讨论伊伐布雷定(ivabradine，IVA)是一种新型的减慢心率的药物，它可通过特定地阻滞If起搏电流来降低窦房结节律，从而起到减慢心率的作用。其在减慢心率的同时不会影响房室传导时间心室复极和心肌收缩力等，是一种在临床用药中具有独特的优势。欧洲药品管理局于年11月批准其用于治疗不能耐受β受体阻滞剂或者心率＞60次/min的慢性心绞痛患者。JohnZarifis等研究显示IVA联合β受体阻滞剂治疗4个月，能明显减少心绞痛发作的次数、降低心绞痛发作的级别，并且使冠心病患者的生活质量明显得到改善。对于一些难治性的心绞痛患者，在基础治疗的原则上联合IVA，仍能收到很好的效果。我院收治的该患者既往多次心肌梗死伴有严重心力衰竭，本次住院再发急性非ST段抬高性心肌梗死。常规阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，依诺肝素抗凝，硝酸酯类药物扩冠，以及比索洛尔等药物治疗，患者住院期间频繁心绞痛发作。短时间内继续加大比索洛尔剂量，担心患者心肌收缩力过度抑制、心力衰竭加重；并且患者肺癌左肺切除术后，右侧慢性阻塞性肺疾病、肺间质性疾病，短时间内继续加大比索洛尔剂量有诱发支气管痉挛的顾虑。出于安全考虑，我们在应用比索洛尔的基础上合用伊伐布雷定。患者心绞痛症状明显得到控制，并在随访过程中，未见明显不良反应。伊伐布雷定控制心绞痛症状的机制，主要是通过抑制If电流，减慢心率，但是并不影响血压、也没有负性肌力作用。伊伐布雷定，通过减慢心率，降低了心肌耗氧量，改善了心肌灌注，从而改善了心脏功能。另外，研究表明伊伐布雷定，能够改善冠状动脉侧支循环，从而改善心肌灌注。至于伊伐布雷定在治疗心绞痛方面是否有其它机制，有待进一步研究证实。顽固性心绞痛，是目前临床治疗中的一个瓶颈，伊伐布雷定的上市为顽固性心绞痛的治疗，又提供了一个有力的武器。但是目前在国内伊伐布雷定适应症限制在心力衰竭并且心室率大于75次/分的人群。将来随着研究数据的完善，临床经验的积累，希望伊伐布雷定不仅仅减轻患者心绞痛症状，减少住院次数，还能够降低的顽固性心绞痛患者心血管事件的发生率。对于高血压合并顽固性心绞痛，心力衰竭患者，在控制血压的基础上，降低心率，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛，改善心功能，是临床治疗的根本原则。







































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