病例分享柳荫冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、病例简介

病例资料：患者男性，70岁。

主诉：反复胸痛，胸闷，咳嗽，呼吸困难6天入院。

入院日期：年12月21日。

现病史：患者自诉6天前无明显诱因出现胸痛，位于前胸部胸骨后约手掌大小，性质为压榨性绞痛不适，咽喉部紧缩感及上腹部疼痛，伴随胸闷，咳嗽，咳痰，口痰为白色粘液状，呼吸困难,在外院就诊时考虑冠心病及支气管哮喘，给予治疗，具体不详。经治疗后患者感胸痛、呼吸困难未见缓解，故转诊至我院。

既往史：既往患有糖尿病，脑梗死。

二、入院检查

体格检查：T：36.5℃，P：次/分，R：20次/分，BP:79/56mmHg。神清，营养中等。胸廓对称，肋间隙无增宽，语颤正常，肺部叩诊清音，双肺闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率次/分，节律不齐，快慢不均，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，双下肢不肿。

外院检查结果

HBDH：U/L↑，LDH：U/L↑，

CK：U/L↑，CK-MB：U/L↑。

心电图：异位心律，心房颤动，V1-V6导联ST段压低＞0.05mvII，III，AVF，V7-V9导联可见陈旧性Q波，T波倒置。

急诊生化

肌钙蛋白

血常规

心脏超声检查报告

患者胸片

肺功能报告单

三、诊断及治疗

诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗塞，陈旧性下壁，正后壁心肌梗死，心界不大，心房颤动，心功能IV级（KILLIP’S分级）

2.心源性休克

3.慢性喘息性支气管急性发作

4.脑梗塞

5.糖尿病

治疗：给予心电监测，吸氧，告病危，予阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片，低分子肝素钙针抗凝，抑制血小板聚集，降脂等冠心病二级预防治疗，予头孢呋辛针静脉点滴抗感染，氨溴索止咳，平喘，化痰治疗，予二甲双胍口服控制血糖。

患者合并急性慢性喘息性支气管炎急性发作，未予美托洛尔片控制心室率。

预后

患者在经过冠心病二级预防治疗之后，胸痛，胸闷，气促，呼吸困难症状较前缓解。

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/66mmHg，神清，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率次/分，节律不齐，快慢不均，心音强弱不等，医院行冠脉造影术及支架置入术。

四、专家点评

该病例较为典型，诊断明确，治疗效果较好，反应了诊疗的规范化。

病例中患者心功能IV级，又有慢性喘息性支气管急性发作，应陈述患者的哮喘病史，以及是否涉及心功能，希望完善这方面的内容。

点评专家：杨医院