急性STEMI溶栓治疗合理用药指南并发

ST段抬高型心肌梗死并发心律失常

应尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态。同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。

快速性心律失常

（1）心室颤动：STEMI患者出现恶性心律失常时，以突发心室颤动最常见，是STEMI早期主要致死原因之一，故需高度重视。其发生原因与STEMI导致的心肌电生理特性变化、高交感张力状态和低钾血症造成的离子环境异常有关。

治疗方法：①应立即予以非同步直流电除颤（双相波J，单相波J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗；②应静脉使用β受体阻滞剂：a．美托洛尔：稀释或不稀释2.5～5.0mg静脉注射，继以25～50μg/（kg?min）静脉滴注维持，如病情需要，间隔5～15分钟可再次予以2.5～5.0mg静脉注射；b．艾司洛尔：负荷剂量0.5mg/kg静脉注射，继以50μg/（kg?min）静脉滴注维持，如疗效不满意，间隔4分钟，可再次予以0.5mg/kg静脉注射，静脉维持剂量可按50～μg/（kg?min）的间距逐渐递增；③若无静脉β受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因50～mg静脉注射，继以1～4mg/min静脉滴注维持，必要时间隔5～10分钟可再次给予静脉注射，最大量不超过3mg/kg。若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，用法为：负荷剂量mg，稀释后10分钟静脉注射，继以1mg/min静脉滴注维持；若需要，间隔10～15分钟可重复负荷量mg稀释后缓慢静脉注射，静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整，24小时静脉最大用量不超过2.2g。值得注意的是，在合并低钾血症时不应应用胺碘酮，可能出现致心律失常作用；④由于早期STEMI心室颤动患者大多合并急性绝对或相对血钾降低，故同时应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L。

（2）交感风暴：是指STEMI患者24小时内发生的心室颤动/室性心动过速≥2次，并需要紧急治疗的临床综合征。STEMI患者常表现为反复发作的晕厥、心室颤动/室性心动过速，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的心室颤动/室性心动过速。

治疗方法：①电除颤/电复律：应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗；②抗心律失常药物：应首选静脉β受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药；③应积极静脉补钾治疗；④应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法；⑤应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。

（3）尖端扭转型室性心动过速：STEMI早期发生尖端扭转型室性心动过速与高交感张力状态及低钾血症密切相关。治疗方法：①对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤（双相波J，单相波J）；②应静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同上；③补钾：尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5～5.0mmol/L。

（4）持续性室性心动过速：有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（β受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。

（5）室性期前收缩：多源、多形性室性期前收缩或RonT型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。

（6）再灌注性室性心律失常：非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。

缓慢性心律失常

在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏2型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品0.5～1mg静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过3mg。也可静脉应用山莨菪碱30～60μg/min提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗。必要时在网络会诊指导下，医院行起搏及PCI。

急性左心衰竭、肺水肿

STEMI并发急性左心衰竭多见于高龄、既往陈旧心肌梗死病史及急性大面积心肌梗死患者，需早期识别及处理。若发病在12～24小时内，应在网络会诊指医院行PCI。合并急性左心衰竭患者的主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难，严重时可端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰；查体可发现心动过速、奔马律、两肺尤其是肺底部可闻及啰音。

急性左心衰竭、肺水肿的治疗：

①端坐位，双下肢下垂；

②应给予高流量吸氧；

③应给予袢利尿剂如呋塞米20～40mg静脉注射，如果必要应间隔1～4小时重复。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等；

④对无禁忌证的患者，建议给予吗啡3mg静脉注射，用药过程中观察呼吸、血压情况；

⑤对无低血容量、低血压患者，均应给予静脉滴注硝普钠或硝酸酯类药物。静脉滴注硝普钠应由小剂量（10μg/min）开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。静脉滴注硝酸甘油应由小剂量（5～10μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10分钟增加5～10μg），在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压；

⑥对无效或重症患者建议静脉给予冻干重组人脑利钠肽，用法：首先给予负荷剂量1.5～2μg/kg静脉注射，后维持剂量0.～0.01μg/（kg?min）静脉滴注，应用过程中应密切观察血压；

⑦伴低血压时可使用血管活性药物：可酌情使用多巴胺[5～15μg/（kg?min）]或多巴酚丁胺[2～10μg/（kg?min）]。

在无禁忌证的情况下，应尽早由小剂量开始应用β受体阻滞剂、ACEI，如患者不能耐受ACEI，可以ARB替代治疗。亦可以酌情给予螺内酯治疗。依据患者病情，可酌情加用改善缺血状态下心肌能量代谢药物如曲美他嗪、磷酸肌酸钠等。

STEMI发病24小时内尽量避免静脉使用洋地黄类药物，以免增加恶性室性心律失常和心脏破裂危险。24小时后可酌情小剂量应用洋地黄类药物。

心源性休克

心源性休克的近期预后与血流动力学异常的程度直接相关。通常由于大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症（如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）导致的急性泵衰竭所致。心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神改变；严重持续低血压（收缩压＜90mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血压。

处理措施：应积极转至上级PCI医院进行救治，并告知患者病情危重，预后极差。转运过程中，除STEMI一般处理外，应静脉滴注血管活性药物稳定患者的血流动力学。

（1）严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg/（kg?min），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺[3～10μg/（kg?min）]。

（2）大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。

（3）在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗，由小剂量开始，5～10μg/min静脉滴注。

机械性并发症

STEMI机械性并发症包括左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂。当STEMI患者突发血流动力学状态恶化或查体发现新出现的心脏杂音时，需高度警惕机械性并发症的发生，应尽快行超声心动图检查明确诊断。此类患者预后很差，医院行外科抢救治疗。

以上内容摘自：《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第6部分——并发症诊断及处理.

来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.,8(8):25-41.

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