病例分享姜华替格瑞洛用于急性ST抬高

『推荐理由』急性下壁心梗造影显示RCA原支架再狭窄的基础上急性闭塞，为罪犯病变。LAD、LCX原支架无明显再狭窄。血栓抽吸后发现RCA再狭窄部位存在斑块破裂征像，于RCA近段及原支架部位植入2枚支架。可能此时于IVUS指导下用1个支架一次性覆盖效果更好。由于该患者有糖尿病、多次ACS、多支病变、多个支架，尤其是RCA多个重叠支架，属于血栓高危患者，应强化抗血栓治疗。而患者在服用阿司匹林和氯吡格雷双抗的前提下仍然反复发生急性冠脉事件，提示存在药物抵抗的可能，所以将氯吡格雷替换为替格瑞洛是调整方案。病史资料（男，69岁，65kg）

就诊日期：年8月。

主诉：因“发作性胸闷、胸痛5年，再发加重2天”入院。

现病史：5年前劳累后出现胸闷、胸痛，曾诊为急性下壁心梗，于右冠1段植入支架1枚，左冠状动脉前降支起始至7段弥漫性病变，最窄80％狭窄。7个月前患者再次出现胸闷，行冠脉造影提示右冠支架外近端50％狭窄，前降支6段80％狭窄，7段钙化％闭塞；回旋支11段-12段90％狭窄，于左主干至前降支植入支架2枚，回旋支植入支架1枚。院患者规律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物。入院前2天，再次出现胸闷、胸痛，严重时伴有出汗。

危险因素：糖尿病史8年；高血压病史3个月。

既往史：既往5年前及7个月前行PCI术治疗，共置入4枚支架；既往糖尿病史8年；高血压病史3个月。

个人史：吸烟史10年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏66次／分，呼吸16次／分，血压/78mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率66次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：29.93μg/ml；.3μg/L；Scrμmol/L，K+4.5mmol/L；WBC6.85×/L，N75.3%，HGB.0g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。

彩色超声诊断报告：二尖瓣轻度脱垂及返流，静息左室收缩功能良好。

基因检测：CYP2C19基因测定为中代谢型。

初步诊断

诊断依据：具有明确的冠心病心梗病史，且两次行PCI术，此次胸痛、胸闷再发，伴有出汗，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌标志物明显升高。

病症：1、冠心病急性下壁心肌梗死KillipⅠ级、陈旧性下壁、后壁、右室心肌梗死、PCI术后；2、高血压病2级，极高危型；3、2型糖尿病。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压，糖尿病，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqn；4）培哚普利4mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。

造影结果（一）：右冠1段原支架外%闭塞，TIMI0级；左主干正常。

造影结果（二）：回旋支11-12段之间内无明显狭窄，远端血流TIMI3级；前降支支架内无明显狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：右冠1段原支架外%闭塞，TIMI0级；左主干正常。回旋支11-12段之间内无明显狭窄，远端血流TIMI3级；前降支支架内无明显狭窄，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中追加肝素0单位。

手术过程（一）：BMW导丝至RCA远端，抽吸导管抽吸出白色血栓后，RCA再通，RCA1段初原支架外狭窄80％～90％，1段原支架内再狭窄，最窄处70％～80％，支架内可疑夹层，2段中50％狭窄，3段中40％～50％狭窄。

手术过程（二）：置Partner3.5×12mm支架于RCA1段初狭窄处，22atm扩张释放，重复造影示支架扩张良好。

手术过程（三）：选用3.5×15mmGoodman20-24atm多次扩张原支架狭窄处，重复造影示支架内狭窄改善，原支架中段可疑夹层仍存在。

手术过程（四）：支架定位，送3.5×24mmPartner支架完全覆盖原支架，支架近段与1段初支架远端稍重叠，24atm扩张释放。

手术过程（五）：重复造影，支架扩张良好，原支架内可疑夹层消失，血流TIMI3级。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；培哚普利4mgqd；可定20mgqd。

出院心电图：

随访结果：6个月后复查超声心动图，EF59％，LVDd47.9mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点及分析：1）描述：该患者既往有明确的心梗病史，并多次行介入治疗，多支血管病变，规律应用冠心病二级预防用药，本次再发急性心梗，且原支架外内外均有狭窄，血栓负荷较重。2）分析：根据以上，患者应积极抗栓治疗，在阿司匹林基础上，将氯吡格雷换成替格瑞洛。

该病例的抗血小板用药体会：1）本例为急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）本例患者冠脉病变较复杂，血栓风险高，死亡风险高；3）本例合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；4）既往有明确的心梗及多次PCI史，心电图ST段抬高，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性。以上高危患者，尤其反复支架内再狭窄的高危患者，应用替格瑞洛可降低急性冠脉综合征患者的心血管事件发生率。

个人用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛越早应用患者获益越大。2）对于血栓负荷较高、冠脉病变较复杂、死亡风险高、反复支架内狭窄患者，该给予更积极的抗血小板治疗。3）替格瑞洛用药注意事项：如轻微出血，可寻找原因，治疗原发病；若果轻微呼吸困难，可考虑观察，替格瑞洛不影响心肺功能，但有哮喘及COPD病史需停用。4）替格瑞洛起效快，能满足急性冠脉综合征特别是需行PCI患者快速抗血小板的需要。

医师介绍

姜华，大连医院心内科副主任医师，医学博士。从事临床工作近10年，擅长冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的诊治，并从事心血管介入治疗。

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