王胜勇急性非ST段抬高型心肌梗死GPI

推荐理由

患者9年前曾患“急性前壁心梗”，并于左前降支置入支架。术后1年自行停药。此次再发心梗，根据心电图及冠脉造影情况，判断左前降支为慢性闭塞，右冠闭塞的PL支为此次急性心梗的靶病变血管。确定右冠PL支为靶病变血管。但右冠近段有病变，术中出现压力衰减，首先于右冠近段置入支架，而后在良好压力下开通PL支，并置入支架，最后行支架内后扩张。患者血栓风险高而出血风险小，故应足量持续应用替罗非班。术中给予患者艾卡特?15ml静脉注射，并且术后14ml/h持续静滴36小时，可达到充分的抗血小板作用。

病史资料（男性，51岁，76KG）

就诊时间：年3月

主诉：阵发性头晕10余年，胸闷9年，胸痛6小时。

现病史：高血压病史10余年，血压最高/mmHg。9年前患急性ST段抬高型前壁心梗，急诊于左前降支置入一枚药物支架。术后系统用药“阿司匹林、波立维、立普妥”1年，后自行停药。6小时前患者出现胸痛，无呼吸困难，症状持续不缓解。

危险因素：吸烟、2型糖尿病。

既往史：2型糖尿病病史5年，未系统用药，未监测血糖。否认肝炎、结核等传染病病史。

个人史：吸烟30余年，1包／天，无酒嗜好。

体格检查：血压/mmHg，心率88次／分，呼吸18次／分，体温36.0℃。神清语明，自动体位。双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿罗音，心界不大，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：血常规：WBC14.2×/L；空腹血糖：10.6mmol/L；CK-MB：30.1ng/ml；肌红蛋白：＞ng/ml；肌钙蛋白：5.12ng/ml；尿素氮：6.26mmol/L；血肌酐：72umol/L。

心电图：

初步诊断

病症：1）冠心病：急性非ST段抬高型心梗KillipⅠ级，陈旧性前壁心梗；2）高血压2级（很高危）；3）2型糖尿病；4）PCI术后。

诊断给药：1）阿司匹林毫克口服；2）氯吡格雷毫克口服；3）阿托伐他汀80毫克口服。

冠脉造影

术前用药：普通肝素0单位鞘管内给药。

LCX造影：回旋支弥漫纤细，近段80％～90%狭窄。

LAD造影：左主干远段可见40％～50%狭窄，左前降支近段%闭塞，中间支近段60％～70%狭窄。

RCA造影：右冠近段80%狭窄，中远段40％～60%狭窄，后降支近段90%狭窄，PL支粗大，%闭塞，远端血流TIMI0～1级。

分析判断及应对：结合其心电图、冠脉造影结果，考虑左前降支为慢性闭塞，右冠闭塞的PL支为此次急性心梗靶病变血管。

手术记录

术中用药：术中给予艾卡特?，15毫升静脉注射，14毫升／小时持续静滴。普通肝素0单位鞘管内给药。

过程说明（1）：指引导管在右冠口出现压力衰减，将导丝先送入后降支。

过程说明（2）：于右冠近段置入乐普3.5×29mm药物支架。

过程说明（3）：支架置入后压力衰减改善。

过程4说明：调整导丝入PL支，并予球囊扩张，复查造影见前向血流恢复。

过程说明（5）：于PL支病变处置入BuMA3.0×35mm药物支架。

术前术后对比：

术前病变部位造影

术后病变部位造影

确定右冠PL支为靶病变血管。但右冠近段有病变，术中出现压力衰减，首先于右冠近段置入支架，而后在良好压力下开通PL支，于PL支置入支架。最后行支架内后扩张。

PCI术后及随访

GPI用药：术后替罗非班（艾卡特?）14ml/小时静点，维持时间36小时。

其他用药：阿司匹林毫克日一次口服；波立维75毫克日一次口服；立普妥40毫克晚一次口服；代文80毫克日一次口服；拜唐苹50毫克日三次口服。

随访：分别于年4月、6月、9月对患者进行随访，随访显示，患者病情稳定，适当活动后无明显胸痛及呼吸困难，血压/80mmHg，心率72次／分，节律规整。

病例总结

病变处理：患者9年前曾患“急性前壁心梗”，并于左前降支置入支架。术后1年自行停药。此次再发心梗，根据心电图及冠脉造影情况，判断左前降支为慢性闭塞，右冠闭塞的PL支为此次急性心梗的靶病变血管。

术中应对：确定右冠PL支为靶病变血管。但右冠近段有病变，术中出现压力衰减，首先于右冠近段置入支架，而后在良好压力下开通PL支，并置入支架，最后行支架内后扩张。

GPI用药心得：患者血栓风险高而出血风险小，故应足量持续应用替罗非班。术中给予患者艾卡特?15ml静脉注射，并且术后14ml/h持续静滴36小时，可达到充分的抗血小板作用。

其他心得：对于非ST段抬高型心梗需要进行危险分层，对于高危的患者，需要及早行冠脉造影检查及冠脉介入治疗，以挽救濒死心肌。

专家点评

黄岚教授：患者肌钙蛋白阳性，造影示LAD及PL支均闭塞，如何判断其罪犯血管极为重要，临床上可以根据3个标准进行判断：心电图、既往病变干预以及血管形态。就其处理策略而言，干预罪犯血管后，其余非罪犯血管病变处理可根据术者经验、患者情况等综合把握。值得一提的是，本病例中患者RCA近段80％狭窄，LAD近段％闭塞，LCX弥漫纤细，提示患者血栓负荷较重，如先行处理RCA近段，支架扩张后极易出现无复流或慢复流现象，此时给予患者足量替罗非班进行抗血小板治疗十分重要。

王胜勇医师：临床上，经常遇到血小板功能检测与临床事件发生不匹配的现象，因此个人认为某些常用评分系统譬如CRUSADE评分及GRACE评分等更具参考性。本病例患者属于右冠优势型，先行处理RCA近端确实存在较大风险，因此我们通过权衡患者术前CRUSADE评分及GRACE评分，决定给予其足量艾卡特?治疗。艾卡特?静脉给药起效迅速，快速抑制血小板功能，可有效保障此类患者术中安全。

医师介绍

王胜勇，中国人民解放军第医院

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