病例分享范晓莹急性ST段抬高型心梗的

『推荐理由』患者剧烈胸痛2小时，心电图提示冠脉病变严重，急性心梗诊断明确。经药物治疗患者症状无明显缓解，心电图相关导联ST段未明显回落，且发病12小时，应积极行急诊PCI治疗。患者症状持续不缓解，心电图提示冠脉病变严重，造影结果证实冠脉多支病变，需要行急诊PCI治疗，但血栓风险及死亡风险高；患者有血糖异常病史，因血小板高反应性比例高，加强抗血小板力度非常重要；患者已行PCI治疗，相关肌钙蛋白及心肌酶学呈阳性，积极抗血小板治疗可降低血栓性心血管事件再发生，改善预后。患者经过植入支架、IABP辅助治疗及积极使用替格瑞洛抗血小板治疗后病情逐渐稳定，血小板功能测定结果让人满意，目前患者已出院，预后良好。病史资料（女，63岁，52KG）

就诊时间：年5月

主诉：因“阵发性后背部疼痛2月余，加重2小时”入院。

现病史：患者于2月余前无明显诱因出现阵发性后背部疼痛，疼痛性质自诉不详，并放射至双肩及左上肢，持续8-10分钟可自行缓解，偶伴大汗、气短、恶心，无咳嗽咳痰，未予重视。2月来，上述症状发作2-3次，未予系统诊治。2小时前，患者无明显诱因再次出现后背部疼痛，呈持续压榨样，疼痛程度较前加重，可放射至双肩，伴大汗、头晕、恶心，未呕吐，服用速效救心丸后症状无明显缓解，现为求明确诊治由送入我院，在转运途中给予硝酸甘油静点。病程中，患者饮食、睡眠尚可，二便正常。

危险因素：既往发现血糖高，空腹7.0mmol/L，餐后9.0mmol/L，平素靠改善生活方式控制血糖。

既往史：既往颈椎病病史6年，结肠息肉术后2年。

入院检查

体格检查：体温36.7℃，脉搏61次/分，呼吸18次/分，血压/64mmHg。神清语明，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率61次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；复查：20.ng/ml；1.6μg/L，CK：U/L；17.9μg/L，CK：U/L；Scr83.5μmol/L，K+3.9mmol/L；Scr95.0μmol/L，K+43.9mmol/L；WBC9.9×/L，N71.8%；WBC11.4×/L，N79.3%；7.1%。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7-9导联ST段抬高，V1-3导联ST段压低。

彩色超声诊断报告：起搏器安置术后，主动脉弹性减低，主动脉瓣轻度反流，左室顺应性减低，EF：61%，左心功能正常。

初步诊断

诊断依据：因“阵发性后背部疼痛2月余，加重2小时”入院，入院时胸痛剧烈，持续不缓解。心电图显示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7-9导联ST段抬高，V1-3导联ST段压低。

病症：冠心病急性下后壁心梗。

危险评估：既往血糖异常病史，且相关导联ST段抬高，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）立普妥20mgpoqd；4）雅施达1mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院当天

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：右冠脉近段闭塞。

造影结果（二）：前降支近段闭塞，回旋支近段最狭窄处达85%。

造影结论及应对策略：左右冠脉开口位置无异常。左主干无狭窄，前降支近段闭塞，前降支弥漫板块浸润，回旋支近段最狭窄处达85%，右冠脉近段闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊对右冠做介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天凌晨5点48分

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：应用6F美敦力动脉鞘组穿刺右股静脉，植入临时起搏器以70次／分起搏保护。

手术过程（二）：选择指引导管JR4，在指引导丝引导下就位于右冠开口；选择指引导丝BMW，通过右冠闭塞处至远段并固定；送入ExportAP抽吸导管至右冠进行血栓抽吸，可见大量混合血栓。

手术过程（三）：选用2.5×15mmSprinter球囊以12ATM预扩张病变段2次。

手术过程（四）：于右冠近段病变处以12ATM释放2.75×23mmYinyi支架，选择2.75×12NCTREX球囊以16-18ATM支架内后扩张数次。

手术过程（五）：术中患者血压降低，经右股动脉植入IABP，反搏压达/70mmHg。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；雅施达1mgqd；立普妥20mgqd。

出院心电图：

病例总结

病变特点及其解决方案：患者剧烈胸痛2小时，心电图提示冠脉病变严重，急性心梗诊断明确。经药物治疗患者症状无明显缓解，心电图相关导联ST段未明显回落，且发病12小时，应积极行急诊PCI治疗。患者症状持续不缓解，心电图提示冠脉病变严重，造影结果证实冠脉多支病变，需要行急诊PCI治疗，但血栓风险及死亡风险高；患者有血糖异常病史，因血小板高反应性比例高，加强抗血小板力度非常重要；患者已行PCI治疗，相关肌钙蛋白及心肌酶学呈阳性，积极抗血小板治疗可降低血栓性心血管事件再发生，改善预后。患者经过植入支架、IABP辅助治疗及积极使用替格瑞洛抗血小板治疗后病情逐渐稳定，血小板功能测定结果让人满意，目前患者已出院，预后良好。对于急性冠脉综合征患者，尽早积极使用抗血小板治疗有利于降低血栓性心血管事件。

用药经验及心得回顾：有心血管医患因素诊断急性冠脉综合征患者主张尽早使用替格瑞洛，可有助于降低血栓性心血管事件发生率。与氯吡格雷相比，可降低心血管死亡心肌梗死或卒中复合终点的发生率。临床工作中如出现一般出血，应衡量替格瑞洛用药对患者带来的已知出血风险增加与预防动脉粥样硬化血栓事件获益之间的平衡，测定凝血象，出血严重者应暂时停药，在确定出血原因且控制出血后，可重新使用替格瑞洛片。

医师简介

范晓莹，女，哈尔滨医院心内科CCU副主任医师，心内科硕士研究生，目前哈尔滨医科大学博士研究生在读期间。

北京治疗白癜风的医院哪个好
北京最好的白癜风医院咨询

转载请注明：http://www.ldnhv.com/hbwh/4051.html