急性ST段抬高型心肌梗死的二级预防与康复

STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。

（一）二级预防

1．非药物干预

STEMI患者应永久戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体质量，在6-12个月内使体质量降低5%-10%，并逐渐将体质指数控制于25kg/m2以下。注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。

值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生。建议在STEMI后40d（非完全血运重建）或必要时90d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。植入式心脏除颤器（ICD）可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率。STEMI心脏性猝死的一级预防中，植入ICD者的适应证为STEMI40d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状和预期寿命1年以上者，或者STEMI40d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上者。ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益。

2．药物治疗

若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。阿司匹林75-mg/d，有禁忌证者可改用氯吡格雷（75mg/d）代替。接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗。β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍＜0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。

STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压＜/90mmHg（收缩压不低于mmHg）。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.07mmol/L（80mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。

STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后，相对宽松的HbA1c目标值（如＜8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者。合并糖尿病的STEMI患者应强化其他危险因素的控制。

（二）康复治疗

以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值，如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据。建议病情稳定的患者出院后每日进行30-60min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。







































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