急性心肌梗死考点精讲

重点

1.心梗表现：胸痛（长，剧烈，无法缓解）

心律失常（最常见的是室早；最危险的是室颤）

心衰（右室心梗发生右心衰+血压低）2.心梗并发症：乳头肌功能失调或断裂（二尖瓣关闭不全）

室壁瘤；室间隔穿孔；心脏破裂；心梗后综合征

3.心梗心电图（病理Q波、ST弓背向上抬高；定位）4.心肌酶（最特异：TnT/TnI；CKMB）5.心梗治疗：溶栓适应征（时间+心电图）禁忌症（可能出血的风险）溶栓制剂（链激酶、尿激酶、rtPA）溶栓成功（间接判断）（降+再灌注心律失常+酶峰前移）

一、临床表现

1.先兆表现新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见。

2.疼痛----最突出表现特点：最先出现，多无诱因，多发生于凌晨，安静时。

（1）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。（2）持续时间更长。（3）休息或硝酸甘油多不能缓解。

3.心律失常是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，如频发室性期前收缩，成对出现或呈短阵室性心动过速，常是出现室颤先兆。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

4.心衰（HF）原因：心梗后心脏舒缩力减弱或不协调（1）前壁心梗：急性左心衰，肺水肿

（2）右室心梗：急性右心衰，伴血压下降右冠堵塞---右室心梗----血压低

（右室心梗—右心衰—肺血量减少—左心回流量减少—左心泵出量减少—血压下降）

5.心源性休克常于心肌梗死后数小时至1周内发生

6.并发症心室壁瘤、心脏破裂

7.心梗后综合症发热，炎症，白细胞增高

二、心电图

1.AMI的特征性图型（确定是否为心梗）

（1）坏死型：异常Q波

（2）损伤区：ST段弓背向上抬高

（3）缺血区：T倒置或双向

2.MI定位诊断（确定心梗部位）

下壁心梗：Ⅱ，Ⅲ，avF

高侧壁：Ⅰ,avL

前间壁：V1～3前壁：V3～5前侧壁：V5～6广泛前壁：V1～6后壁：V7～9

三、血心肌坏死标记物心肌梗死的敏感指标（1）肌红蛋白起病后2小时内升高，24～48小时恢复正常。（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4小时升高，7～10天恢复正常。肌钙蛋白10～14天恢复正常。（3）血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

四、治疗-再灌注治疗

（医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI）

1.一般治疗

（1）休息：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体

（2）监护（3）吸氧（4）抗凝抗血小板治疗

2.解除疼痛哌替啶50～mg肌内注射；吗啡5～10mg

3.溶栓疗法

（1）适应证时间+心电图①两个及两个以上导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病＜12小时，年龄＜75岁。

②ST段抬高明显心肌梗死病人，＞75岁。

③ST段抬高性心肌梗死发病已达12～24小时，但仍有胸痛、广泛ST段抬高者。（2）禁忌证：出血风险

①既往病史中有出血性脑卒中。②年内有过缺血性脑卒中、脑血管病。③颅内肿瘤。④近1个月有过内脏出血或已知出血倾向。⑤正在使用抗凝药。⑥近1个月有创伤史、＞10分钟的心肺复苏；近3周来有外科手术史；近2周内有在不能压迫部位的大血管穿刺术。⑦未控制高血压＞/mmHg。⑧未排除主动脉夹层

（3）常用溶栓药物：

尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

（4）溶栓疗效判断：

①冠脉造影（直接判断）

②疗效判断（间接判断法）

a.2小时内胸痛消失

B.2小时内抬高的ST段下降超过一半以上c.心肌损伤标志物高峰提前出现（CK-MB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内）d.出现再灌注心律失常

4.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI（包括PT-CA、支架置入。急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI；溶栓成功后行择期PCI。

5.心律失常处理室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射；发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。6.控制休克补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。7.治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。8.二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。

二级预防措施：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。③预防心律失常，减轻心脏负荷。④控制血压在/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全应控制在/80mmHg以下。⑤戒烟、控制血脂。⑥控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白应低于7%，体重指数应控制在标准体重之内。⑦对病人及家属要普及冠心病相关知识教育，鼓励病人有计划、适当的运动。

参考文献

[1]《内科护理学》,人民卫生出版社，主编:李丹、冯丽华。

[2]医学教育网

[3]图片来源：网络

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