当心肌梗死遇上CTO博ldquo冠

栏目简介

年1月，医院郑博副教授团队和医脉通联合推出了新栏目《博“冠”精点》。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。

作者：郑博费金韬

单位：医院

导语：在常规冠脉造影检查中，大约有25%~30%的患者可以见到慢性完全闭塞（ChronicTotalOcclusion,CTO）。尽管目前CTO介入治疗进展迅猛，新技术新理念不断推出，但目前关于CTO治疗相关的循证医学证据并不充分，使得许多CTO的治疗仍然需要摸着石头过河。从年开始，我们将为大家带来所有CTO的相关进展并予以点评，帮助大家了解更多的治疗策略，寻找研究方向。

目录

1.荟萃分析：STEMI患者接受择期CTO-PCI有获益吗？

2.临床研究：急性心肌梗死患者成功开通CTO获益新证据

3.临床研究：没有可见侧支的CTO区域心肌仍可以存活

4.综述：双腔微导管在分叉处PCI及CTO-PCI的应用

5.综述：IVUS在CTO-PCI中的应用

荟萃分析：STEMI患者接受择期CTO-PCI有获益吗？

文献来源：VillablancaPA,OlmedoW,WeinreichM,etal.StagedPercutaneousInterventionforConcurrentChronicTotalOcclusionsinPatientsWithST‐Segment–ElevationMyocardialInfarction:ASystematicReviewandMeta‐Analysis[J].JournaloftheAmericanHeartAssociation,,7(8):e.

研究内容：这是发表在JAHA杂志上的一篇荟萃分析，目的在于研究STEMI患者心梗后择期进行非梗死血管的CTO-PCI是否能够获益。该荟萃分析的纳入标准为：①STEMI患者在初始PCI时同时发现存在非梗死相关CTO；②直接比较了成功CTO-PCI与失败或未尝试CTO-PCI的临床结局。

经过筛选后，共6个研究的名患者被纳入分析，其中名成功进行了非梗死血管的CTO-PCI（PCI组），名CTO-PCI失败或未尝试（未PCI组）。两组的基线数据相比，PCI组平均年龄略小一筹（64岁vs.66岁），STEMI时罪犯血管为LAD的比例高（38.8%vs.33.6%），多支病变的比例更高（51.3%vs.48%）。在STEMI初始PCI后，CTO-PCI最多被推迟1个月。

在MACE事件比较中，PCI组相对于非PCI组有强大的获益（OR=0.54，95%CI0.32–0.91，P=0.02）。

图1

除此之外，全因死亡率（OR=0.47，95%CI0.22–1.00，P=0.05）、心血管死亡率（OR=0.43，95%CI0.20–0.95，P=0.04）、心衰再入院率（OR=0.58，95%CI0.37–0.91，P=0.02）也显示出了成功CTO-PCI的获益，而再发心梗（OR=0.98，95%CI0.52–1.82，P=0.98）、再次再血管化治疗（OR=1.22，95%CI0.92–1.62，P=0.18）、卒中（OR=0.60，95%CI0.24–1.51，P=0.39）未发现显著获益。

点评：这篇META分析纳入了5个非随机研究与唯一的1个RCT研究——之前公布的EXPLORE研究成果，但与EXPLORE研究得出了截然相反的结论——STEMI患者非梗死血管的CTO-PCI对于MACE、全因死亡、心血管死亡均能获益。值得注意的是，由于时间原因，这篇荟萃分析纳入的是EXPLORE研究4个月的成果，而不是我们最近看到的4年随访成果。

可以再回看一下EXPLORE研究的成果：CTO-PCI组与非CTO-PCI组的MACE率无显著差异（13.5%vs.12.3%，HR1.03，95%CI0.54-1.98；P=0.93），但CTO-PCI组的心源性死亡率却显著增高（6.0%vs.1.0%，P=0.02）。两组的再PCI率无显著差异（25.7%vs.29.3%，HR0.74，95%CI0.46-1.16；P=0.19）。在接受CTO-PCI的患者中，成功与失败对随访期间MACE率也没有影响（P=0.66）。在1年的随访中，CTO-PCI组无心绞痛比例更高（94%vs.87%,P=0.03），但1年后两组便没有了差异。

这个研究由于纳入的主要是非随机研究，因此很可能造成了选择偏倚——比如对于肾功能较差的患者，术者会倾向于选择不进行CTO-PCI，而这部分患者同时预后较差。不过从提到的人口学数据来看，两组匹配地较好，PCI组中既往LAD梗死和多支血管病变的比例甚至更高。因此，这篇META分析的结果还是具有一定代表性的。另外，由于EXPLORE研究入组太慢（-），并提前终止，也会对结果造成影响。目前看来，在相当长的时间内，这仍然会是一个争论焦点。

临床研究：急性心肌梗死患者成功开通CTO获益新证据

文献来源：ParkJY,ChoiBG,RhaSW,etal.Chronictotalocclusioninterventionofthenon-infarct-relatedarteryinacutemyocardialinfarctionpatients:theKoreanmulticenterchronictotalocclusionregistry.CoronArteryDis..

研究内容：这是来自韩国的K-CTO研究亚组分析，目的在于研究急性心肌梗死后进行非梗死相关血管CTO-PCI成功或失败对患者预后不同的影响。K-CTO研究共纳入了-年韩国26个中心名存在缺血证据并且行冠脉CTO-PCI的患者。该亚组分析的是其中名因AMI（STEMI或NSTEMI）行初始PCI后，在2周之内再次行CTO-PCI的患者。

在本研究的患者中，CTO-PCI成功率为76%。基线数据比较，成功组与失败组的基线数据基本匹配，但成功组应用IVUS引导的比例要远高于失败组（27.1%vs.9.9%，P0.01）。随访1年后，成功组的全因死亡率（4.6%vs.10.8%，P=0.）与心源性死亡率（4.0%vs.9.9%，P=0.）要显著低于失败组。但是如果将急性心肌梗死区分为STEMI与NSTEMI的话，又会大有不同。

在STEMI患者中，尽管显示出成功CTO-PCI获益的趋势，但是全因死亡与心源性死亡都没有达到统计学显著性。

图2

但对于NSTEMI患者，无论是全因死亡或心源性死亡都从成功CTO-PCI中显著获益。

图3

将成功与失败患者进行一对一匹配后，依然可以观察到全因死亡（2.4%vs.10.6%，P=0.）与心源性死亡（2.4%vs.9.4%，P=0.05）成功CTO-PCI的获益。

点评：与上一篇荟萃分析相照应，该K-CTO研究亚组分析同样得出了成功CTO-PCI可以观察到全因死亡与心源性死亡的获益。但不同点在于，上面的荟萃分析得出STEMI患者成功处理CTO后可以得到生存获益，而该亚组分析并没有观察到STEMI患者获益的显著性（与EXPLORE研究结论相同），而NSTEMI患者则有显著的生存获益。在之前的专栏中我们介绍过台湾的一个回顾性研究，结论也是NSTEMI患者开通CTO可以得到生存获益。在该研究中，STEMI患者也有获益的趋势（尽管不显著），不像EXPLORE研究中完全观察不到生存获益的趋势，甚至心源性死亡率更高。

该研究提示我们在STEMI与NSTEMI后行CTO-PCI可能会有不同的影响，这种差异可能因为两组患者短期内面临的风险来源不同。我们还可以看到，无论是全因死亡还是心源性死亡，都主要集中于天内，STEMI患者短期心肌梗死相关的死亡风险要高于NSTEMI患者，直到远期才会出现NSTEMI患者生存不如STEMI患者。因此，短期内STEMI患者面临的心肌梗死相关死亡风险是“主要矛盾”，覆盖了非梗死相关血管CTO开通的获益。

不过该研究也有一些缺陷，比如所有患者都是尝试进行CTO-PCI的患者（不管成功或失败），而没有与单纯最佳药物治疗进行对比，因此无法说明CTO-PCI与单纯药物治疗究竟孰优孰劣。

临床研究：没有可见侧支的CTO区域心肌仍可以存活

文献来源：DongW,LiJ,MiH,SongX,JiaoJ,LiQ.Relationshipbetweencollateralcirculationandmyocardialviabilityofsup18/supF-FDGPET/CTsubtendedbychronictotaloccludedcoronaryarteries.AnnNuclMed.;32(3):-.

研究内容：医院的研究，共纳入-年单中心连续名CTO患者，旨在研究CTO血管是否存在侧支循环与下游心肌存活之间的关系。患者入选后在一周内分别进行冠脉造影检查、99mTc-MIBISPECT心肌灌注显像与18F-FDGPET/CT心肌代谢显像。

冠脉造影结果显示，1.7%的患者为Rentrop0级侧支循环，11.8%为Rentrop1级，28.6%的患者为Rentrop2级，58.0%的患者为Rentrop3级。研究者将Rentrop0~1级定义为侧支循环差，2级为中等，3级为侧支循环好。（Rentrop分级标准：0级，没有任何可见的侧支循环；1级，侧支循环可以充盈CTO血管的分支；2级，侧支循环可以部分充盈CTO血管的主干；3级，侧支循环可以完全充盈CTO血管的主干）

将冠脉造影与心肌灌注显像放在一起看，并没有发现显著相关性。侧支循环较差、中等、良好三组的左室灌注缺损分别为17.07%±10.87%、14.63%±9.6%、13.74%±8.25%，尽管观察到了逐渐变化的趋势，但差异并没有达到统计学显著性（P=0.）。

图4

冠脉造影结果与心肌代谢显像也没有发现显著相关性（P=0.）。侧支循环较差、中等、良好三组的心肌存活分别为9.0%±9.22%、8.19%±7.59%、8.13%±5.20%。

图5

点评：在之前的专栏中我们曾介绍过在缺血性心肌病患者中冠脉造影的侧支循环与心肌灌注-代谢显像并不匹配，而这个研究将这种说法推而广之，即在所有的CTO患者中都存在侧支循环与心肌灌注-代谢显像不匹配的现象。

侧支循环在CTO中是很常见的现象，比如在这个研究中87%的CTO血管存在侧支循环，但并不是所有的侧支循环都可以显示在冠脉造影中。在我们没有看到侧支循环的存活心肌中，一定存在着目前冠脉造影无法检测到的侧支循环。近来冠脉微循环的概念很热，因为冠脉造影所能见到的血管大概只占总长度的5%，而绝大多数小血管无法显示（如图6）。

图6

在这个研究中，存在侧支循环对心肌存活预测的敏感性较强（89%），但特异性较差（31%）。这就意味着如果把存在侧支循环的心肌都进行血运重建的话，漏掉的存活心肌比例很小；但较差的特异性就意味着有很多无可见侧支循环的存活心肌被抛弃。当然，核磁共振成像等手段也可以用于评价心肌活性，但既往有研究指出核磁共振成像显示的心肌瘢痕中其实也有冬眠的存活心肌。因此，鉴于目前心肌灌注-代谢显像的普及率较差，应推动灌注-代谢显像的普及，以取代通过冠脉造影或心脏核磁共振成像判断心肌是否存活。

综述：双腔微导管在分叉处PCI及CTO-PCI的应用

文献来源：OregliaJA,GarboR,GagnorA,etal.DualLumenMicrocathetersforComplexPercutaneousCoronaryInterventions[J].CardiovascularRevascularizationMedicine,.

内容简述：这是一篇总结双腔微导管的综述。目前，双腔微导管在分叉或CTO的PCI中有着不错表现（见图7）。

图7

目前被FDA批准的双腔微导管有以下几种：①Crusade(Kaneka,Japan)；②FineDuo(Terumo,Japan)；③TwinpassandTwinpassTorque(VascularSolutions,USA)；④NHancerRx(IMDS,TheNetherlands)。所有这些双腔微导管都具有一个相同的特点，即一个腔为快速交换（Rapid-Exchange，RX）而另外一个腔为整体交换（Over-The-Wire，OTW），RX腔在远端而OTW腔在近端。几种双腔导管的主要特点如下。

表1几种双腔导管的主要特点

Crusade与FineDuo基本相同（见图8），都有cm的管腔，OTW出口位于尖近端的6.5mm处，不透X线标记位于尖部近端0.5mm处与侧孔近端1mm处。外径为2.9F。

图8

Twinpass双腔长cm，OTW出口较近，为尖近端20mm处（见图9）。不透X线标记位于尖部与OTW出口远端1mm处。外径为3.4F×2.7F。

图9

TwinpassTorque较Twinpass更耐扭转，双腔同样长cm，OTW距尖端7mm（见下图）。不透X线标记几乎直接位于两个出口的位置。外径为3.5F。

NHancerRX双腔长cm，OTW出口位于尖近端7mm处（见图10）。不透X线标记位于OTW出口处，而尖端6mm呈锥形且不透X线设计。外径为3.3F×2.4F。

图10

1.在分叉处的应用

由于湍流及剪切力，分叉处的斑块很常见，大约占到所有粥样硬化的15%~20%。但当分叉角≥°时，常规布线方法可能会有困难，这时可以使用双腔微导管进行反向布线（见图11）。

图11

而对于支架植入后难以进入的分支，也可以使用双腔导管进入主支，将侧孔对准分支，从而使侧孔导丝进入分支（见图12）。

图12

2.在CTO中的应用

（1）平行双导丝技术：双腔微导管的RX腔可以在内膜下导丝上推进，直至侧孔到达第一根导丝进入内膜下的位置，然后将第二根导丝推入OTW腔以穿过CTO。

（2）分叉处CTO：根据CTO与分叉的关系可以分为三种：CTO近端存在分支、CTO病变中存在分支与CTO病变远端存在分支。

①当CTO近端存在分支时，可以将双腔导管推入分支而将侧孔对准CTO近端纤维帽，使用CTO专用导丝通过OTW腔穿刺CTO。

②当CTO病变内存在分支时，在常规微导管与专用导丝穿过CTO后，可以将专用导丝更换为普通导丝，并将微导管撤出，置入双腔导管，使用小尺寸半顺应性球囊扩张病变使得双腔导管可以通过，当OTW出口正对侧支时置入侧孔导丝以免损失分支。

③当CTO远端存在分支时，与CTO病变内存在分支一样，可以将专用导丝与普通微导管更换为普通导丝与双腔导管，使用OTW侧孔保护分支。

④当逆行时介入侧支靠近远端纤维帽时，可以待逆行穿过CTO并使导丝外化后，逆行微导管撤回到分支内，然后使双腔导管在外化导丝上正向前进，直到近端标记达到介入分支与远端目标血管的连接处，将第二根主力软导丝推进穿过OTW管腔以达到目标血管的远端，并且在移除双腔导丝与逆行系统后在正向导丝上进行PCI。

作者提供的建议：①尽管6F导管可以通过所有的双腔微导管，但还是建议使用7F及以上的导管以减少操作难度；②使用RX腔推进双腔微导管时，往往需要预扩张以使双腔微导管顺利通过；③当OTW腔的导丝到达正确位置后，建议使用诱捕技术来移除双腔微导管。

综述：IVUS在CTO-PCI中的应用

文献来源：MohandesM,VinhasH,FernándezF,etal.Whenintravascularultrasoundbe

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