急性心肌梗死诊断

01心脏解剖与冠心病心脏解剖位置

心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧；

一尖一底：心尖、心底

三缘：左缘、右缘、下缘

两面：前（胸肋）面

下（膈）面

传导系统神经支配与血供

传导系统受交感神经和迷走神经支配

窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉

右束支来源于第一间隔支供血

六轴系统简单理解：投影原理正向同轴最大负向同轴负向最大，成角以投影为准，背离是Q波，同向是R波

02AMI的定义演变4a冠脉介入相关的AMI

新出现缺血性心电图改变

新的病理性Q波形成影像学证明与缺血相关的室壁运动异常和室壁运动消失术中发现并发症：冠状动脉夹层，血管远端闭塞，边支闭塞，血管破裂，远端血管栓塞等

诊断标准：超过95%的可信区间5倍的标志物

4b冠脉介入相关的AMI

支架内血栓导致的急性心肌损伤

分类：急性0-24小时

亚急性24-1周

晚期1周-1年

晚晚期1年以后

5型CABGb相关的心肌梗死

新出现缺血性心电图改变

新的病理性Q波形成

影像学证明与缺血相关的室壁运动异常和室壁运动消失术中发现并发症：冠状动脉夹层，血管远端闭塞，边支闭塞，血管破裂，远端血管栓塞等标准：超过95%的可信区间5倍的标志物03心肌梗死的临床诊断要点典型的临床症状

胸痛症状+半小时

AMI中T波的改变急性期的T波高尖

呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2mv

对AMI的早期诊断有重大价值

可单独出现，也能与ST段改变同时出现

并非所有AMI都可记录到

T波的演变过程

T波增高后与抬高的ST段融合为单向曲线；

数日内，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠状T波”；数周至数月后，倒置的T波逐渐变浅、直立。AMI中ST波的改变T段较长时间的抬高

ST段抬高持续数天后逐渐下降，提示心肌微循环未再灌注，常见于罪犯血管未获得早期有效的再灌注干预治疗（溶栓或PCI），或干预治疗无效（溶栓不成功或PCI术后出现无复流现象），血栓也未发生自溶。当ST段持续抬高2周以上时，室壁瘤可能形成。

ST段短时间内回降

2h内回降≥50%，提示罪犯冠脉再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。多见于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分为血栓自溶或侧支循环及时建立。

AMI中Q波的改变1

AMI发生后6~14h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定AMI诊断的依据之一。

2

病理性Q波有两种成因：①组织学上的心肌坏死，一般表现为不可逆性Q波；②顿抑心肌一过性的电功能丧失，表现为可逆性Q波。

3

Q波的演变：

?Q波进行性家身后持续不变：提示心肌发生组织学坏死

?Q波部分消失或变小：如见于AMI早期，提示顿抑心肌获得挽救，获得再灌注；如见于AMI晚期，病灶小、疤痕退缩及邻近心肌肥厚

心脏影像学变化

心脏超声

冠脉CTA

MRI

影像学证明与缺血相关的室壁运动异常和室壁运动消失

诊断标准1

临床一般沿用2/3原则，既出现典型症状，心电图变化，生化标志物升高来诊断。其中早期影像学检查为及时排除肺动脉栓塞、主动脉夹层非常有帮助！

2

实际STEMI临床工作中多采用症状+心电图模式，不等生化结果即启动救治流程

3

?对于NSTEMI需要症状+心电图+生化标志物模式更多

临床实践过程中需要反复进行总结，形成自己或者本单位的诊断和救治流程能够达到较好的效果

04心肌梗死救治流程

医院的心内科主任医师胡喜田，专注于心律失常、冠心病、心肌梗死等疾病的研究及治疗。希望通过公众平台向大众科普一些心脏知识，为您的心脏健康保驾护航。

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胡喜田

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