董少红从受体阻滞剂的规范使用谈心梗后二

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我国心肌梗死的患病率一直居高不下，极大地危害着人民的生命安全。随着我国介入、溶栓等心肌再灌注技术的发展，急性心肌梗死的救治成功率得到了很大的提高，但心肌梗死急性期之后由于血管的再次狭窄堵塞、心功能不全和心律失常等情况使患者的远期病死率及复发率仍较高。而心肌梗死后的二级预防则是通过药物以及非药物治疗减少心肌梗死后并发症以及猝死的发生率，延长患者生命，提高生活质量。《门诊》杂志特邀医院董少红教授分享心肌梗死后二级预防随访体系建设的经验。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》：无痛性心肌梗死（PMI）患者由于心肌梗死对心肌的损伤，其处于怎样的生理病理状态之下？为何要求患者在出院后二级预防中进行规范化的随访？

董少红教授

心肌梗死患者发生血管闭塞后，心肌开始受损。闭塞时间越长，心肌受损量越大。六小时后，心肌受损量超过50％，十二小时后能达到75％。心肌受损量越大，心脏功能越差，患者预后也就越差。心肌发生坏死后会发生重构，导致心肌变薄，心腔增大，心脏收缩和舒张功能逐渐减弱。而二级预防能防止心室重构，防止心肌梗死事件的再发，降低死亡事件发生概率，即降低所有复合终点事件。心肌坏死是因为血管动脉粥样硬化斑块引发的血管堵塞，且往往不是单一部位的病变，血管许多部位均有斑块，如果不进行二级预防，可能其他部位的血管再次出现堵塞，发生再次心肌梗死。因此，二级预防非常重要。

《门诊》：对于PMI患者，出院后的二级预防对长期预后影响深远。在PMI随访中医师要针对哪些方面进行？规范化的随访对于医师有怎样的要求？

董少红教授

对于心肌梗死后的二级预防随访，医师主要针对三个方面：1.生活方式的调整，改变患者错误的生活方式及理念，如需要坚持锻炼，戒烟等；2.维持患者的依从性，坚持长期药物治疗，避免患者自行停药等事件的发生；3.对患者进行教育，包括患者本人及患者家属，加深患者对疾病的认知，并告知患者二级预防的重要性。

对于医师，首先自身要明确二级预防的重要性；其次在随访中，对患者的各类指标进行监测，如血压、血脂、心率等，发现异常时，及时对患者服用的药物进行调整；最后，需定期给患者进行教育。因门诊随访时间较短，能给患者讲解的知识也较少，定期给患者进行教育，可给患者灌输一定的知识，让其更了解自身疾病的发展，明白二级预防的重要性。

《门诊》：β受体阻滞剂作为PMI后二级预防的基础药物之一，其在PMI二级预防中起到了怎样的作用？β受体阻滞剂在PMI随访中应遵循怎样的应用原则？

董少红教授

对于心肌梗死患者，β受体阻滞剂的获益可能在短期内难以察觉，但其药物机制以及大量的循证证据和指南推荐都证明了其价值。β受体阻滞剂可以抑制交感神经过度激活、降低心肌耗氧量和左室后负荷、减慢心率，使得心脏舒张期延长。而舒张期是冠脉供血时期，因而可增加冠脉血供和心肌供氧，长时间使用可减少心肌梗死和猝死的发生；同时β受体阻滞剂还可减少恶性心律失常的发生；而在心肌梗死后，心肌发生重构，心脏逐步增大，长时间可导致心衰，β受体阻滞剂可以有效抑制心肌重构，改善心脏功能，延缓心衰发生。按指南要求，急性心肌梗死患者若无禁忌证，在入院24小时内就应使用β受体阻滞剂。由于患病初期病情变化较大，尤其在24～48小时内，可先使用短效制剂进行滴定，以便于调整剂量，一般在监测心率、血压、心功能状况下，每6小时进行加量，可在48小时内达到最大耐受量。在48小时后按同等剂量转换调整为缓释剂。这样既可以达到患者最大耐受量，让获益最大化，同时也可降低风险。

《门诊》：当前PMI规范化随访的初步调研结果中β受体阻滞剂应用情况如何，与规范化要求或指南有哪些差距？造成这种差距的原因是什么？

董少红教授

我院对β受体阻滞剂的使用率可达97％以上，但剂量与指南推荐存在一定的差距，主要是由于医师对药物认识不足，将β受体阻滞剂降低心率和血压误解为药物的不良反应，因而出现了不规范应用，对β受体阻滞剂的剂量应用不足。且患者住院时间较短，达到治疗的最大剂量相对而言概率较低。患者出院后在门诊进行随访时，由于随访患者较多，医师可能会有所忽略，导致患者最终未能达到β受体阻滞剂的靶剂量或最大耐受量。

医师简介

董少红医院主任医师、教授、博士生导师

深圳市心血管病学会主任委员、广东省医学会心脏起搏与心电生理学分会副主任委员、中华医学会心血管病学分会冠脉与动脉粥样硬化学组委员、广东省医学会心血管病学分会常务委员等职。《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》等杂志编委。SCI发表论文2篇，国家级、省级专业杂志发表论文70余篇，承担多项科研课题，获深圳市科技成果奖2项，参与出版专著3部。

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