心电图诊断对急性心肌梗死患者的影响

心肌梗死是一种较为严重的心血管疾病，属急重症疾病，临床症状表现为恶心、呕吐、大汗，临床症状不明显，或患者自觉剧烈性疼痛。急性心肌梗死严重威胁人类健康及生命安全。发病机制主要因冠状动脉粥样硬化斑块破裂，冠状动脉自身内膜炎、血管痉挛，导致血流中断，局部心肌发生缺血性坏死。患者病死率高，并发症多，患者发病若症状较轻，可因病情不严重而未及时来院就诊，延误治疗，错过最佳溶栓时机，导致患者病情恶化发展。因此，及时诊断、及早救治对挽救心肌梗死患者的生命具有重要意义。尤其在院前急救等医疗操作中，没有检验设备的协助诊断。

因此，单纯依靠心电图作为诊断疾病的主要依据对心肌梗死的定性、病变部位的判断、病变因素的分类以及病情评估具有突破性作用。心电图携带方便，使用简单，具有无创、便捷等优点，在临床治疗中发挥着不可或缺的角色。并且，典型的急性心梗死患者心电图检查可提示ST段抬高、QRS波改变等特征，对临床诊断十分重要。由于急性右心室心肌梗死在临床上多伴有下壁和后壁梗塞，并且疾病的发病机制较为复杂，患者自觉症状不明显，临床症状不突出，给予心电图检查，甚至缺乏特异性。因此，容易在临床上存在一定的错漏率，对疾病造成一定影响。临床多在心电图的基础上给予心肌酶谱、心肌肌钙蛋白、冠脉造影等方法确定诊断。

检查方法：由两位资历较深的心电图医生进行，嘱患者取平卧位，给予12导联心电图，并进行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱检测，对病情复杂和严重的患者进行24h动态心电图监测。

急性心肌梗死诊断和治疗指南中AMI的诊断标准，至少具备以下几项基础标准中的3项即可诊断[1]：患者有典型的持续性胸痛或伴随症状，如心绞痛持续时间大于30min，出现典型的缺血性胸痛病史；QRS波在V5、V6、Ⅰ、aVL导联呈RS型；QRS波在V5、V6、Ⅰ、aVL出现病理性Q波或两个、多个相邻导联出现原发性ST-T改变，如ST段抬高被认为是诊断的可靠指标；有V1～V6导联中至少2个相邻的导联ST段抬高≥0.1mV；心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变，如：心肌肌钙蛋白、心肌肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶等指标大于参考值的2倍或以上；QRS主波向上的导联ST段抬高≥0.1mV，在V1～V3导联ST段压低≥0.1mV，QRS主波向下的导联ST段抬高≥0.5mV。急性下壁合并右心室心肌梗死患者的心电图表现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联还会出现的病理性改变。

急性心肌梗死是因冠状动脉出现急性、持续性缺血缺氧情况导致不稳定的粥样斑块溃破，出现的心肌坏死，是心血管病中的危重病症，患者起病急，发病迅速，病死率高，心肌梗死患者的症状分为典型与不典型表现，不典型症状：患者在发病初期，多出现恶心、呕吐症状，少数患者可出现顽固性呃逆，主要于迷走神经受病变处的心肌刺激有关[2]。疼痛部位多成放射性，如：左肩部、下颌、颈部或上腹部持续疼痛，不能缓解。由于位置偏离心脏，因此，人们容易忽视。而心肌梗死典型的临床表现则是严重的持续性胸骨后疼痛，口服硝酸甘油后，症状不能有效缓解，甚至并发休克、心律失常或心力衰竭，严重者可出现肺水肿，诱发右心衰竭，严重威胁患者的生命。疾病的轻重缓急、梗死范围与完全闭塞部位、快慢及有无侧支循环、冠状动脉血栓形成有关。因此，及早发现梗死病灶，实施有效的救治，对于挽救患者生命、改善预后具有重要意义。心电图诊断是心肌梗死治疗的必要手段，具有使用方便、无创等优点。对于心肌梗死实施心电图检查典型表现为：ST段抬高、QRS波改变，同时，也存在少数不典型的心电图改变病例现象。因此，有效识别急性心梗患者的心电图挽救大量濒死的心肌，从而挽救更多患者的生命，是临床诊断的重点。QRS波改变反映出严重缺血或梗死区域，一般于发病8h后出现，心肌再灌注治疗开始后，2h内原抬高的ST段回降50%，高尖T波代表患者急性期，心肌再灌注治疗后12～24h在心电图ST段抬高的导联上出现T波倒置，通过心电图监测心肌梗死中坏死Q波的变化，能有效预防心肌梗死，避免诱发心脏电生理紊乱。因此，ST段抬高性心肌梗死并发室性心律失常的患者病死率较高。在临床诊断上为有效避免漏诊和误诊，对可疑心肌梗死者，加作后壁导联和右胸前导联，必要时采用18导联描记。

若患者伴有糖尿病、高血压、冠心病，持续性胸痛，合并出汗、呕吐、恶心等临床症状时，医生应根据患者的主诉、入院表现、既往史、心电图、心肌酶肌钙蛋白等综合判断，因为对于患者病情严重，存在多发性心肌梗死患者，心电向量容易发生中和，导致描记、捕捉不及时，或描记时间不当。因此，认真做好预后评估，对可疑的心电图反复检查，明确诊断，动态观察及对比分析，掌握心肌梗死早期心电图的细微表现，为患者提供及时治疗。根据上述研究结果表明，对照组ST段抬高患者并发室性心律失常发生率30%，而观察组非ST段抬高患者并发室性心律失常发生率为4%，两组比较差异有统计学意义

综上所述，心电图是临床用于诊断心梗的最主要诊断方法之一，做到早发现、早诊断、早治疗，积极给予心电图常规检查，及早给予对症处理，能大大改善患者预后，降低病死率，减少并发症的发生率，促进疾病康复，值得临床推广。

供稿：电生理科董梦霞编辑：彭永宾

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