热点文章宋昱急性心肌梗死后急性左心衰

　　交感电风暴是指24小时内发生3次或3次以上的室速或室颤，需紧急治疗抢救的临床危重症。其中，急性心肌梗死后发生的交感电风暴具有反复持续发作、控制难度大、导致多种临床重症、致死率高的特点，是心脏重症医生　　患者男性，63岁，主因“间断剑突下疼痛3天，加重伴喘憋、端坐呼吸6小时”于年7月16日入院。既往有糖尿病和房颤病史。入院查体：血压/mmHg，呼吸26次/分，肝颈静脉回流征阳性，双肺闻及大量干湿罗音，心率次/分左右，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。肌钙蛋白I（TNI）9.11ng/ml，BNPpg/ml。心电图示房颤律，V1－V6导联ST弓背向上抬高0.1－0.8mV。心脏超声示室间隔及左室壁节段性运动明显减低，LV－Dd60mm，EF20％。入院诊断：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死、急性左心衰竭、心房颤动。给予纠正心衰、抗ACS药物治疗、倍他乐克及卡托普利，IABP机械辅助，于入院第8日行冠脉造影示LAD近段完全闭塞、LCX远段狭窄90％，于LAD、LCX分别置入1枚支架，TIMI血流3级，次日拔除IABP。自入院第15日至27日反复多形室速、室颤发作，发作前血钾4.2mmol/L，QT间期0.44s，起始予倍他乐克、胺碘酮（静脉加口服）控制，维持内环境和离子平衡，效果不佳，加用利多卡因、硫酸镁控制心律失常，同时置入IABP，临时起搏器bpm超速抑制，气管插管深度镇静，监测QT间期，心脏超声观察心脏形态及左室EF改变，同时扩血管利尿纠正改善心功能及控制感染等治疗。室速前后心电图无明显动态ST－T改变，同时电转律或除颤后未见心电图动态ST－T进一步抬高等改变，故未复查CAG。患者自入院第27日因QT间期延长至毫秒，并出现新形态的室速发作，遂停用静脉胺碘酮、硫酸镁、利多卡因。坚持持续倍他乐克治疗。患者自心梗第40日起未再有室速发生，停用艾司洛尔，倍他乐克递增至37.5mgbid口服。患者交感电风暴终止。于年9月16日痊愈出院，随访1年，情况良好，因经济的原因行ICD治疗。

　　根据年ESC室性心律失常治疗和心原性猝死预防指南，对于出现反复持续性室速或室颤的急性冠脉综合征患者，需完成冠脉再血管化治疗（I类推荐），推荐立即电转复或除颤，纠正电解质紊乱，并给予β受体阻滞剂和静脉胺碘酮（I类推荐），对β受体阻滞剂或胺碘酮无反应的患者，可考虑使用静脉利多卡因（IIb类推荐），在抗心律失常药物治疗的基础上，可考虑使用经静脉导管超速抑制（IIa类推荐）。国内外已发表的急性心肌梗死后出现交感电风暴的文献中，联用多种抗心律失常药物是治疗的基础，但单靠常规药物并不能控制顽固性交感电风暴。在药物治疗的基础上，Zhang等置入IABP辅助循环控制了电风暴；Kanamori等置入了IABP但电风暴仍持续存在，进一步将静脉β受体阻滞剂用到很大剂量时（兰地洛尔4μg/kg/min）电风暴才得到控制；Kurisu等通过置入临时起搏器次/分超速抑制控制了反复发作的恶性心律失常。在本病案中，我们联用了多种抗心律失常药物，使用IABP和临时起搏器超速抑制，增加β受体阻滞剂剂量的同时观察监护仪至患者血压和心率能够耐受的最大程度，最终控制了顽固性交感电风暴顽固性交感电风暴持续21天才最终停止，期间电转复/除颤共计超过次。

??急性心肌梗死急性缺血期心肌电活动不稳定,易导致室性心律失常。对于经完全血运重建和最佳药物治疗后的室速或室颤仍频繁发作者,可能由起源于损伤的浦肯野氏纤维室早、或由缺血和/或再灌注心肌损伤致室早触发。心梗恢复期心肌纤维化或脂肪纤维化后形成的疤痕区域为致心律失常基质。形态学研究也证实心肌病变或疤痕区域中残存的岛状心肌组织为室速折返环的关键部位,这种非均一性的组织排列为电活动的缓慢及各异向性传导提供了解剖学基础。心梗为左室疤痕性室速的最常见原因。急性心肌梗死后发生交感电风暴的患者往往存在过度激活的交感神经，与患者本身的紧张惊恐情绪有关，也与反复室速引发的脑缺血所致的中枢性交感兴奋有关。反复的室速室颤发作恶化心功能，二者形成恶性循环也是此类恶性室性心律失常顽固难以控制的原因。尽管胺碘酮是控制室性心动过速的一线用药，但对于交感电风暴患者，体内过高的儿茶酚胺会明显减弱胺碘酮的抗心律失常作用，而应用足量的β受体阻滞剂成为控制交感电风暴的必要条件，这也解释了本病案中胺碘酮未能控制室速的反复发作，但在扩血管利尿保护心功能，积极感染控制等治疗下，静脉艾司洛尔，逐渐桥接口服倍他乐克，顽固性室性心动过速逐渐得到控制。急性心肌梗死后以急性左心衰竭入院的患者，因心功能差、射血分数低，担忧β受体阻滞剂会诱发心力衰竭加重，而未及时足量应用是本类病案治疗的难点。事实上，对于交感电风暴患者，我们发现大剂量的β受体阻滞剂并没有进一步减弱心功能，反而通过控制了交感电风暴达到了血流动力学的改善，这为日后治疗急性心肌梗死后急性心衰交感电风暴提供了经验。

作者：宋昱　赵卓贤

作者简介

　　主任医师，教授，硕士研究生导师。年毕业于天津医科大学，曾在医院院、医院、首都医科医院、德国柏林UnfallkrankenhausUKB心脏中心和德国巴特奥因豪森Herz-undDiabeteszentrumNRWKardiologischeKlinik心脏中心接受内科、心内科、心内科危重症和心导管技术专业培训，年于天津医科大学研究生院毕业，获硕士学位。

　　现任医院急诊及心脏重症监护病房（CCU）主任、医院临床药物试验基地心血管专业副主任、天津医科大学校级重点学科（心血管病学）医院学科建设负责人。

　　天津市生物医学工程学会理事。天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会主任委员。天津市心脏学会高血压与心衰专业委员会常务委员。天津市生物医学工程学会介入医学专业委员会常务委员，中华医学会（天津）老年病分会委员，中华医学会老年病分会心血管病组委员，天津市康复医学会运动疗法专业委员会委员。天津市高新技术成果转化中心专家库成员。天津滨海新区急诊与ICU质控组成员。

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