急性ST段抬高型下壁心肌梗死溶栓病例分享

医生：闫庆凯

单位：重庆医院医院

科室：心内科

一、病史摘要

患者情况：温某男性46岁

主诉：反复胸痛、胸闷1+年，加重1天

现病史：患者1年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，胸骨后压榨不适，不剧烈，无濒死感。主要位于胸前区，手掌大小，无明显放射不伴颈部及上肢疼痛，持续时间数秒钟至数分钟。无发热、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛，恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。数天发作一次，休息后自行缓解，患者未引起重视，未给予特殊处理。入院前1天，患者无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛症状加重，胸骨后压榨不适，主要位于胸前区，手掌大小，无明显放射，不伴颈部及上肢疼痛，持续不缓解。仍无发热、头痛，无咳嗽、咳痍，无腹痛，恶心、呕吐，就诊于沙医院，行心电图检查示:1.实性心律不齐，2.Ⅱl、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，未进一步治疗。院外者自行服用药物"硝酸异山梨酯”，上述症状无明显缓解。现为求进一步治，今日来我院就诊，门诊以“急性ST段抬高性心肌梗死”收入我科。患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。体重无明显减轻。

既往史：既往有“慢性咽炎”病史20年，自诉有“青霉素”过敏史:否认“糖尿病、冠心病，

二、体格检查

T36.6℃P73次/分R19次/分BP/92rmml

发育营养中等，体型中等，步入病房，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点察斑

及黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，口角无重斜，伸舌无偏斜，咽无充血，扁桃体无肿大。

三、专科检查

望诊:心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间镜骨中线内0.5cm，弥散不明显

触诊:心尖瓣动位于左第五助间骨中线内0.5cm，无震颤，心包摩擦感

甲诊:心界不大(见表):

右(cm)肋间左(cm）

2Ⅱ3.0

2Ⅲ4.0

3Ⅳ6.5

Ⅴ7.5

左锁骨中线距前正中线8.0cm

听诊：心率73次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音

周围血管征:无脉搏矩轴，无Duroziez二重杂音、水冲脉，毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。

四、辅助检查

(-02-07)重庆沙医院，心电图示:1.窦性心律不齐，2.Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。

①初诊心电图（2-7-22:30）

五、转院诊断

1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死

1.1KillipⅠ级

2、慢性咽炎

转院复查心电图

（-2-:09）

六、明确诊断

（-2-:46）

13时16分接检验科危急值报告，（-2-08）肌红蛋白：MYO.60ng/ml↑↑，（-2-08）高敏肌钙蛋白T：TNT-HSST.00pg/ml↑↑。请示主治医师后指示患者诊断急性ST段抬高心肌梗死明确。

1、急性ST段拍高型下壁心肌梗死

1.1冠脉三支重度病变

1.2KillipⅠ级

2、慢性咽炎

3、高脂血症

七、主要治疗

患者已行负荷剂量阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板、负荷剂量阿托伐他汀，并行急诊PCI，冠脉造影显示三支重度狭窄，经与家属协商，决医院行搭桥手术。患者GRACE评分14分，属中危；CRUSADE评分2分，属低危，可暂使用重组人尿激酶原进行溶栓治疗，动态复查心电图、心肌损伤标志物，防止脑出、胃肠出血等并发症的发生；2、患者急性下壁心肌梗死，需进行补液扩容，密切监测血压、尿量、病情变化。

于18-2-：42行普佑克静脉溶栓治疗。

治疗剂量：

NS10ml+尿激酶原20mg静推（＜3分钟）

NS90ml+尿激酶原30mg静滴（＜30分钟）

八、溶栓后病程

2月8日18时10分接检验科危急值报道，肌红蛋白：MYO.70ng/ml↑↑，高敏肌钙蛋白T：TNT-HSST.10pg/ml↑↑。肌钙蛋白较前升高，肌红蛋白较前下降，心肌酶谱改变负荷急性心肌梗死溶栓后酶学改变，继续给予抗血小板、调脂、改善循环等治疗，待复查。

2月9日9时33分接检验科危急值报道，高敏肌钙蛋白T：TNT-HSST.00pg/ml↑↑，肌钙蛋白较前升高，心肌酶谱负荷急性心梗溶栓后酶学改变，继续给予抗血小板、调脂、改善微循环等治疗，待复查。

上级医师查房后指示：经溶栓治疗后患者病情好转，患者及家医院行搭桥手术治疗。

九、讨论

1.本例病例在急诊PCI冠脉造影显示三支重度狭窄后，采取了先溶栓后转院的治疗思路，早期溶栓利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目医院首选的治疗策略和模式。

2.本例患者救治成功：一方面与家属沟通顺利，未耽误救治时间；另一方面，溶栓选择了新一代特异性溶栓药物普佑克（注射用重组人尿激酶原）。

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