肾移植术后心肌梗死介入治疗病例



　目前，慢性肾衰竭的发病率在我国呈上升趋势。我国慢性肾衰竭患者数量大、发病率高的主要原因为：我国人口步入老年化阶段，引起肾功能衰竭的原发病发生率增高（如糖尿病和高血压病）。治疗方法有：血液透析、腹膜透析及肾移植。而肾移植被公认为是治疗终末期肾脏疾病的最理想方法。医院是全国最医院之一，移植数量和移植质量均处于全国前列。我院至今已累计肾移植余例，近年来每年的肾移植数量均超过例次。

　　慢性肾功能不全是心血管疾病的独立危险因素。随着临床上肾移植数量的增加，心血管不良事件如肾移植术后心肌梗死也随之增加。近年来，我们科室在肾移植术后心肌梗死介入治疗方面取得较大进步。肾移植术后心肌梗死介入治疗数目达到十几例，且治疗成功率高。下面通过两个病例来分析肾移植术后心肌梗死的治疗。

病例一

　　患者，女性，53岁。因突发胸痛伴恶心、呕吐4小时入院。缘于4小时前活动后突发胸骨后持续性剧烈疼痛，呈压迫窒息感，范围约手掌大小，放射至左手臂内侧、后肩胛骨，伴恶心、呕吐，呕吐少量胃内容物。就诊于我院后查心电图示“部分ST段抬高”。既往有高血压病史13年，血压最高/mmHg，3年前因尿毒症行肾移植术。

　　?入院查体：血压/75mmHg，心率85次／分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，右下腹可见约15cm的手术疤痕。

　　?入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁、前壁心肌梗死；2.高血压病3级（高危）；3.高脂血症；4.糖尿病；5.肾移植术后。入院辅助检查：肌酸肌酶UL/L、CKMBU/L、谷草转氨酶U/L、乳酸脱氢酶U/L、肌钙蛋白50μg/L。术前心电图（图1）：

　　?PCI手术过程：通过Runthrough导丝推送FireStar2.5mm×15mm球囊至前降支（LAD）近中段病变处，由远及近，以10～12atm扩张2次。在LAD中段植入XienceV2.75mm×28mm依维莫斯药物洗脱球囊支架，复查造影示，支架扩张满意，无残余狭窄，无内膜撕裂及血栓形成，血流TIMI3级。

　　术中造影情况（图2、3）；术后复查心电图（图4）；术后肌酐情况（图5）。

　　?术后用药：患者术后常规双联抗血小板（阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg每日一次，1年），调脂类阿托伐他汀20mg每日一次，服用1年，免疫抑制剂（吗替麦考酚酯mg3次／日＋他克莫司2mg3次／日）。但患者术后半年出现呕血1天，呕吐咖啡色胃内容物，量约～ml，共呕血7次，诊断“上消化道出血”，给予制酸保胃及止血等处理，双联抗血小板改为氯吡格雷75mg每日一次。

病例二

　　患者，男性，56岁。患者因“突发胸闷3天”入院。入院前3天无明显诱因出现反复胸闷，位于心前区，伴全身乏力，发作时无全身冷汗，无向他处放射，可持续数分钟到1小时左右。症状反复发作，伴双侧肾区不适，就诊于我院泌尿外科，查两次心电图提示：窦性心律；左前分支传导阻滞；急性前间壁、前壁心肌梗死待排。既往史：高血压病史24年，4年前因尿毒症行肾移植术。

　　?入院查体：血压/94mmHg，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率86次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，右下腹可见约18cm的手术疤痕，移植肾区无肿胀、压痛、质中等。查肌钙蛋白46.76μg/L。

　　?入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁、前壁心肌梗死；2.高血压3级，高危；3.肾移植术后。

　　术前心电图（图6）：

　　?PCI手术过程：通过Runthrough导丝推送EMPIRA2.5mm×15mm球囊至前降支（LAD）近中段病变处，以10～14atm扩张2次，在LAD近中段病变处植入Excel2.5mm×36mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架。通过Runthrough导丝推送EMPIRA2.5mm×15mm球囊至钝缘支（OM1）近段病变处，以8～10atm扩张4次，在OM1近段BUMA2.75mm×23mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架，复查造影示，支架扩张满意，无残余狭窄，无内膜撕裂及血栓形成，血流TIMI3级。

　　术中造影情况（图7、8）；术后心电图（图9）；术后肌酐情况（图10）。

　　?术后用药：患者术后常规双联抗血小板（阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg每日一次，1年），调脂类阿托伐他汀20mg每日一次，1年，免疫抑制剂（吗替麦考酚酯mg3次／日＋他克莫司2mg3次／日）。

本文章转载处：门诊新视野

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