病例分享赵新杰冠状动脉旁路移植术后心肌

一、病例简介

病例资料：患者男性，58岁。

主诉：因“反复胸痛4天，再发加重8小时余”入院。

入院日期：-05-12。

现病史：患者近4天来无诱因反复出现心前区闷痛，向左肩背、颈部及下颌放射，活动后加重，休息及含服硝酸甘油后减轻，医院诊治。8小时前休息过程中上述症状再发加重，伴全身出汗，不伴恶心、呕吐、头晕、黑矇、晕厥，自行含服硝酸甘油症状无缓解，遂来我院急诊就诊，予“曲马多止痛、阿司匹林mg及氯比格雷mg抗血小板聚集、瑞舒伐他汀10mg稳定斑块”后症状逐渐缓解。

既往史：有高血压病史6年余，血压最高达/mmHg，平素不规律用药，未系统监测血压。5年前因ACS在我院行冠脉造影显示：LM(-),LADp%闭塞，LCXp%闭塞，RCAp%闭塞，医院行冠状动脉旁路移植术，术后不规律冠心病二级预防治疗。4余年前因颈动脉狭窄行颈动脉支架置入术，时有头晕及黑矇，无晕厥。

个人史：有长期大量吸烟史，否认糖尿病病史。无冠心病家族史。

二、入院检查

体格检查：T：36.2℃，R：20bpm，P：66bpm，BP：/91mmHg（硝酸甘油0.6mg/h泵入下）。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点视诊不清，无心包摩擦感，心前区未触及震颤，叩诊心脏浊音界不大，心率66次/分，节律齐，A2＞P2，未闻心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻心包摩擦音。双下肢无浮肿。

心电图

年冠脉造影影像

实验室检查

年12月5日急诊超敏肌钙蛋白：50.5ng/ml，CK-MB：16ng/ml，Mb：ng/ml；

NT-ProBNP：.4pg/mL；

肝、肾功能、电解质、血糖、血常规、凝血常规未见明显异常。

血脂：TC：5.79mmol/l，TG：3.86mmol/l，HDL-C：1.10mmol/l，LDL-C：2.63mmol/l。

心脏彩超：左心增大，EF%52%。

颈部血管超声：颈部血管多发斑块，左侧颈总动脉中远段狭窄（管腔狭窄率达70-99%）。

三、初步诊断

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，冠脉旁路移植术后，KillipⅠ级；

2、原发性高血压2级极高危；

3、混合型高脂血症；

4、颈动脉支架置入术后；

重要治疗策略

1、监护及一般治疗：心内科重症监测，吸氧、解除疼痛等。

2、抗血栓治疗：阿司匹林mg/日、氯吡格雷75mg/日、联合替罗非斑24小时强化抗血小板，低分子肝素钠u/2次/日抗凝。

3、冠心病二级预防治疗：雷米普利5mg/日延缓心室重构，阿托伐他汀钙片20mg/日调脂稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/日降低心肌氧耗。

4、其他治疗：抑酸护胃、维持内环境稳定等。

治疗效果评价

患者入院后第一天胸痛程度缓解，但轻微活动后仍有心绞痛发作，治疗上阿托伐他汀负荷量40mg/天，加用单硝酸异山梨酯缓释片30mg扩冠治疗，入院后第3天患者一般活动后未再发作心绞痛。

心电图

四、后续诊治

因患者曾行CABG（外院），经过我科冠脉组医生讨论后决定先行门控心血管CT检查，以了解桥血管情况，指导进一步冠脉造影。

1.1根搭桥血管，管腔通畅；

2.LCD、LCX、RCA近中远段多发钙斑及混斑，管腔轻～重度狭窄。

建议患者进一步行冠脉造影检查，指导是否再次搭桥或介入治疗，患者拒绝，要求继续药物治疗。

出院指导

1、低盐低脂饮食，避免剧烈活动、情绪激动及受凉感冒；

2、规律冠心病二级预防治疗，不可自行停药；

3、若再发胸痛或胸痛医院就诊；

4、定期门诊复查。

五、病例特点

1、有长期大量吸烟史，有高血压病但服药及监测不规律。

2、冠心病、三支血管病变、冠状动脉旁路移植术后诊断明确，术后不规律服用：阿司匹林肠溶片mg1次/日，阿托伐他汀钙片20mg1次/晚；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1次/日，余冠心病二级预防药物自行停用。

3、病程中反复发作心绞痛，未规律治疗。

4、桥血管通畅，为原冠状动脉缺血所致急性心梗。

六、专家点评

CTA的结果不够明确，该患者在此之前三支均闭塞，如果桥血管都正常，如何来解释缺血，除非桥远端的血管又发生病变，应该描述再清楚一些。冠脉搭桥以后，患者怀疑是桥血管病变，应该首选CTA。当造影分不清哪个是桥血管，哪个是自身血管时，应该通过CTA来分辨。此外结论的得出要有事实依据为基础。

医院医院都开展了介入治疗。该患者已经发生心肌梗死，经过CT只看到一根桥，还要了解患者原来架了几根桥。

现在只看到内动脉桥是通的，其他的都看不到，另外两个静脉桥都不见了。这个患者自身血管本身就已经闭塞，架完桥之后，自身血管就不见了，基本上就不通畅了，如果自身血管都通畅，桥就不在了。如果血流很好，桥就慢慢闭塞了。在做CT的时候应该告诉患者，为了避免怕找不到桥，所以先做CT，造影是一定要做的，不光是心绞痛的问题已经是心梗了，不要让患者错失治疗的机会。

点评专家：

季医院

郭文怡中国人民解放军医院

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