心康复郑卫峰急诊PCI急性心梗患者

作者：郑州医院心内科郑卫峰

急性心肌梗死是一种严重威胁人类健康的疾病,急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是持久开通梗死相关血管最有效的方法,随着介入手术的进展，急性心肌梗死患者的死亡率明显降低，而PCI术后长期卧床会给病人生理、心理带来不利影响。但随着现代对疾病认识及医疗水平的提高，人们已不仅仅满足于疾病的治疗，而要求全面改善健康水平和生活质量，从而以运动为核心的心脏综合康复已逐渐成为心脏病较为理想的治疗手段。心脏康复经历了从否定、质疑到普遍接受的漫长过程，现已成为一个蓬勃发展的学科。近年来，我国的心脏康复治疗也取得了较大的进展，现就急性心梗早期心脏康复的可行性及其临床意义作一简单介绍。

1.心脏康复的概念

心脏康复是综合性心血管病管理的医疗模式，是包括运动治疗在内的心理一生物一社会综合医疗保健。心脏康复应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，预防并控制心血管事件的发生，改善患者生活质量，使患者尽快回归正常社会生活。冠心病心脏康复治疗是在药物治疗的基础上采用运动训练、健康教育等手段矫正患者危险因素，减缓甚至逆转动脉硬化病变，降低猝死的危险，提高患者的生存质量。

2.AMI早期心脏康复的发展

急性心肌梗死的早期康复治疗经历了漫长而曲折的过程，传统治疗观点认为急性心梗患者需要绝对卧床休息以降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷.年Herrick医生提出体力活动会增加室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂、心源性猝死的风险，20世纪30年代后期病理学者Mallory提出心肌缺血坏死形成稳定的疤痕时间为6周，Jugdutt等也认为心肌梗死过早运动会导致室壁瘤发生率升高。50年代，Newman提出AMI后4周可步行3-5分钟，年Wenger提出第一期心脏康复或住院期心脏康复方案步推出了出院前运动试验，根据危险性分层判断患者预后（再发心绞痛、再梗、猝死等），以家庭康复为主要模式的分级锻炼法以及至今适用于各种心脏病的以运动锻炼为核心内容的康复疗法。我国心脏康复治疗的研究起步较晚，与国外尚有很大差距，但20世纪90年代以来，我国在心脏康复方面进行了很多研究，证实了早期康复治疗的可行性及安全性。

3.AMI早期、康复治疗的可行性

目前国内外多项研究结果证实急性心肌梗死患者开展早期康复治疗可避免长期卧床给患者带来的很多不利影响，且并无增加心脏合并症的风险。美国心脏病学会（ACC)和美国心脏协会(AHA）年版ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)治疗指南明确提出无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的急性心肌梗死(AMI)患者绝对卧床时间不应超过12～24小时。

4.AMI早期康复活动的意义

4.1早期康复活动有利于减少长期卧床并发症的发生

近年来多项研究表明早期康复活动有助于患者克服心理负担，保持二便通畅，降低或避免用力排尿、排便带来的不良后果。早期康复活动还可减少患者坠积性肺炎的发生率，改善患者的呼吸功能，避免肺功能受损导致氧气供应不足所引起的机体各系统功能下降。此外，早期下床活动还可以减少褥疮的发生，减轻患者的痛苦。

4.2早期康复有利于消除患者的焦虑、抑郁情绪

急性心梗急诊PCI术患者由于疾病本身及手术的应激刺激，监护室陌生环境的影响，患病后患者社会功能部分丧失对未来生活及工作丧失信心，另外，PCI术后绝对卧床，使病人暴露了一部分隐私，降低了尊严和自身的活动空间，以致心理压力大，易产生焦虑、抑郁等负性情绪。而指导患者进行适当的早期康复活动有利于减轻患者的心理负担，增强患者战胜疾病的信心及对治疗的配合。同时早期康复帮助患者消除紧张情绪后迷走神经张力增强和血浆中去甲肾上腺素水平降低，减少术后心血管事件发生率。

4.3康复活动有利于患者心功能的恢复，改善患者的远期预后

动物实验及临床研究均表明早期心脏康复可明显限制左室异常重构，改善心脏收缩并提高左室泵功能。此外，运动可使周围血管扩张，增加组织灌注，血压降低，进一步改善冠脉血流，增加心肌供血，从而改善心肌缺血的症状，有利于心功能的恢复。患者在进行康复锻炼时，由于肌肉的收缩有促进静脉血液回流的作用，使回心血量增加，进而使心输出量增加。早期康复活动还可增加患者的运动耐量，改善心肌功能，提高心肌储备和应激能力。

5.AMI患者行早期康复治疗的注意事项

急性心梗PCI术后患者早期康复运动时必须在医护人员的指导和严密监测下进行，在实施过程中密切观察活动后心率、血压、心电图变化及患者症状等。同时应遵循个体化原则，严格掌握运动禁忌及强调运动处方的个体化。可结合患者病情进行相适应的运动试验，评估患者的心脏功能及相应的运动耐量，制定适合患者自身的运动处方，在保证安全的前提下进行康复运动训练。

6.心肺运动试验在PCI术后AMI患者中的应用

心肺运动试验是心脏康复的核心部分，可通过直接测定机体氧-二氧化碳代谢发现心肌氧供需失衡，是一种客观、准确、定量评估冠心病心肌氧供需求和机体功能状态的重要无创检查，是评定冠心病患者PCI术后有氧、无氧运动能力的客观指标，也是评估运动能力和生存质量的敏感指标。心肺运动试验应用于急诊PCI术后AMI患者的心脏康复治疗，可指导合理的个体化运动处方和安全的日常生活活动能力范围的制定，评价康复运动的疗效。心肺运动试验还可提高PCI术后AMI患者的有氧代谢能力及运动耐力。

7.展望

心脏康复对血运重建术后患者的作用越来越引起人们的







































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