记者观察如何打破急性心肌梗死救治藩篱

“高主任，我只相信您的话，您一定要治好我母亲的病。”一名患者感觉不舒服近12医院，其子女因得不到“能治好”的肯定回答而拒绝签字……时至今日，谈起急性心肌梗死救治过程中的无奈，医院心内科主任高传玉还是一声叹息。

10年前，高传玉对急性心肌梗死患者及家属的印象是这样；10年后，并无明显改变。

中国医学科医院在国内组织实施的“冠心病医疗结果评价和临床转化研究”10年回顾性心肌梗死（AMI）显示，~年，我国ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）院内死亡率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。在同一时段，国外的救治则大步向前。那么，我国急性心肌梗死救治到底怎么了？

数字

患者死亡率10年间无明显变化

年，中国医学科医院根据我国东、中、西部经济发展水平的不同和城、乡医院收治急性心肌梗死能力的差异，在全国范围内随机抽样家医院（城市地区58医院、5医院，农村地区99医院）1.61万份研究病历，通过回顾性和前瞻性研究方法，定量评价既往10年内我国AMI、PCI（经皮冠状动脉介入治疗）住院患者的诊疗模式变化。

结果发现，~年，我国ST段抬高型急性心肌梗死住院率逐年上升（年为3.5/10万，年为15.4/10万），住院时间由年的12天降至年的10天，但患者从发病到入院的时间并未缩短，危险因素如吸烟、高血压病、糖尿病和血脂异常也呈上升趋势。虽然急诊PCI使用率增加（由年的10.6％升至年的28.1％），但适宜患者接受再灌注治疗的总体比例10年间并未明显提高，年为45.3％，年为44.8％。

总体而言，10年间我国STEMI院内死亡率并无显著下降，10年间我国ST段抬高型急性心肌梗死住院诊疗不规范现象普遍存在。

与此相对应的是，我国冠心病发病率、死亡率逐年上升。世界银行报告显示，年，我国约有心肌梗死患者万人；到年，急性心肌梗死患者预计达到万人。

追踪

藩篱究竟在哪儿

ST段抬高型急性心肌梗死住院患者死亡率10年间无下降，医疗资医院医院，原因在哪儿？

中华医学会心血管病学分会主任委员、医院心内科及心脏中心主任霍勇指出，这和我国急性心肌梗死患者绝大多数STEMI再灌注治疗严重不足直接相关。数字显示，10年间，我国再灌注治疗率仅为53.9%~55.2%，其中介入治疗为27.6%。~年，我国直接PCI约占ST段抬高型急性心肌梗死介入治疗的30%，而美国~年入院的STEMI患者中，直接介入治疗占全部介入治疗的比例约为85%。

为什么STEMI再灌注治疗严重不足？高传玉认为，主要在于患者对疾病的认知、医疗机构转运效率以及医生对病情研判等。在STEMI患者就诊途径中，现阶段我国患者以自行就诊所占的比例最大。“公众缺乏心肌梗死的防治知识，不了解疾病的症状或预警信号，导致医院就诊。患者不通过呼叫救护车转运而自行就诊，不仅耽误了就诊时间，而且增加了院外死亡的风险”。

中国医学科医院调查结果显示，我国ST段抬高型急性心肌梗死患者从发病到入院平均耗时13~15小时，远远高于ST段抬高型急性心肌梗死有效治疗时间12小时，直接导致我国多数STEMI患者在有效时间内没有接受再灌注治疗。

此外，从患者入院到开通血管时间，与国外相比，我国也有很大差距。调查显示，北京地区患者溶栓治疗的入门-注射（D2N）时间为82分钟，直接介入治疗的入门-球囊扩张（D2B）时间为分钟。而美国直接就诊患者的D2B时间仅为64.5分钟。

一项对河南省急性心肌梗死救治现状的研究显示，河南省急性心肌梗死患者再灌注治疗比例为35.10%，患者溶栓治疗的入门-注射时间为分钟，直接介入治疗的入门-球囊扩张时间为分钟。

此外，院前医院医院救治能力的判断标准及能力；两者缺乏信息沟通，使医院不能在患者到达前完成必要的准备；患者到达医院后，接诊医生未能尽快对急性心肌梗死做出诊断或对确诊的患者不能及时转诊并尽早启动导管室等，均会延迟急性心肌梗死患者的救治。

高传玉告诉记者，医院之间不能及时转运，是急性心肌梗死救治的“大敌”。截至目前，医院急性心肌梗死患者的转诊率为零。

探索

区域协同救治网络

医改10年来，ST段抬高型急性心肌梗死住院患者死亡率无下降的窘迫现实，迫使业内人士纷纷建言急性心肌梗死救治。

对此，年，我国启动了急性心肌梗死救治工程。项目医院环节，医院内部绿色通道建设等举措，使入院患者早期再灌注治疗比例大幅提高，其中绝大多数为急诊介入治疗，全国有14个省（自治区、直辖市）的53医院参与。

项目第二期年启动，实施重点在于构建政府、社会、医院四位一体的STEMI区域救治网络，提高群众急性心肌梗死救治意识；进一步提高急性心肌梗死患者早期再灌注治疗的比例，缩短患者总缺血时间；规范二级预防，提高患者远期预后。在第一期的基础上，项目第二期扩大至15个省（自治区、直辖市）的家有急医院医院。

霍勇指出，建立STEMI区域协同救治网络的意义在于将具有急诊PCI医院与无急诊PCI医院对口帮扶，医院之间建立转诊绿色通道，实现上下联动，双向转诊；同时，医院PCI技术指导，促进溶栓规范化、二级预防规范化、急救规范化等，真正呈现“以患者为中心”“院外一体化、院前急救一体化、院内一体化”三位一体的急性心肌梗死救治格局。

河南省急性心肌梗死项目于年7月1日启动，目前已有20医院、93医院签订区域网络救治协议，覆盖了全省13个省辖市。

加码

公众健康教育

我国急性心肌梗死救治项目第二期历时3年。随着项目的深入推进，我国急性心急梗死救治效率会得到显著提高吗？不少业内人士对此寄予厚望。

高传玉表示，我国急性心肌梗死救治效率低的主要原因在于公众对疾病缺乏认知，加强公众健康教育很有必要。急性心肌梗死发病急、病情重、死亡率高，是中老年人猝死的主要原因之一，并有年轻化的趋势。心肌梗死的典型症状是胸骨正中间或中间偏左的地方出现心绞痛，有濒死等症状，可持续5~15分钟或15分钟以上，有的人还伴有出汗、恶心等症状。一般来说，胸痛持续20分钟还不缓解要高度怀疑为心肌梗死。另外，有时心肌梗死还会出现不典型症状，表现为胃疼、牙疼等，这种症状容易被忽视。出现上述症状时，患者本人及家属要格外警惕，医院，决不能硬着头皮忍耐。

送医院时要及时拨打急救电话，争取分钟黄金救治时间。从年开始，每年的11月20日为我国心肌梗死救治日，政府及业内人士要通过各种媒体途径和平台让更多的群众了解急性心肌梗死的早期症状及标准的救治流程；让患者在医院接受再灌注治疗；努力缓冲急性心肌梗死患者对介入治疗的抵抗情绪，缓解医患关系。

霍勇提出，不仅要加强对公众的教育，还要加强对医务人员的教育，尤其是加强基层医务人员培训。应医院，对院前急医院急诊科、心血管内科等相关科室专业人员采用不同层次的培训计划，重点加强胸痛诊断与鉴别诊断、急性心肌梗死规范化治疗等方面的培训，提高他们对急性心肌梗死的早期识别的能力，以便将患者及时转诊至有急诊介医院。

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