病例分享于永志替格瑞洛用于PCI术后

『推荐理由』前降支支架植入9年后再发急性心梗，急诊冠脉造影显示原支架内发生急性闭塞，考虑极晚期支架内血栓形成。极晚期血栓形成的发病机制与早期血栓形成的机制有显著不同，目前尚未完全明了，与血管正性重构导致继发性支架贴壁不良和支架内新生动脉粥样硬化等因素有关。在处理此种病变时，若条件许可，应行IVUS/OCT等腔内影像学检查进一步评估病变性质，以有针对性处理，预防再发血栓事件。该病例在血流再通后仍残留有严重狭窄，因而再次植入支架。患者发生2次心肌梗死，病变部位多枚支架重叠放置，为预防再发生血栓事件，强化抗血小板治疗是合理的。病史资料（男，51岁，80Kg）

就诊时间：年4月。

患者主诉：因“持续胸痛2小时”入院。

现病史：入院前2小时出现持续胸闷、胸痛，伴出汗，症状持续不缓解。

危险因素：1.“糖尿病”病史。2.吸烟史。

既往史：1.“糖尿病”病史15年，自服药物治疗；2.9年前因急性心肌梗死行PCI治疗，于前降支植入Firebird23.0×29mm支架一枚，术后规律服药，氯吡格雷服用1年后停药；3.“脑梗死”病史3年，未留后遗症。

个人史：吸烟史25年，每天20支，9年前戒烟。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次／分，呼吸19次／分，血压/87mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率72次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：50-ng/L；9.5U/L；Scr57μmol/L，K+4.37mmol/L，血糖11.34mmol/L；WBC26.60×/L，N80.84%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，ST段在V1-V4抬高0.15-0.5mV。

彩色超声诊断报告：

初步诊断

诊断依据：持续性胸闷、胸痛2小时，PCI术病史，心电图示：急性前壁心肌梗死。

病症：1、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）、PCI术后；2、2型糖尿病；3、陈旧性脑梗死。

危险评估：既往有心梗史、PCI术后病史，有糖尿病，且ST段抬高，GRACE评分高危患者。

给药情况：阿司匹林0.1gqd近9年一直服用；替格瑞洛mg即刻口服。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：前降支近段%闭塞，远端血流TIMI0级。LCX中段管壁不规则。

造影结果（二）：RCA中段狭窄50%，PDA开口狭窄60%～70%，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：LM(-)，LAD自近端支架内%闭塞，LCX中段管壁不规则，RCA中段狭窄50%，PDA开口狭窄60%～70%。考虑罪犯血管为LAD，决定介入干预LAD。

手术过程

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：EBU3.5GCRunthrough导丝；TERUMO2.5×20mm球囊扩张后。

手术过程（二）：EBU3.5GCRunthrough导丝；TERUMO2.5×20mm球囊扩张后。

手术过程（三）：应用替罗非班10ml静推，抽栓导管抽吸血栓；硝酸甘油μg静推（两次）。

手术过程（四）：雅培3.0×23mm支架（14atm×5s）。

手术过程（五）：雅培3.0×18mm支架（16atm×5s）。

手术过程（六）：NCsprinter3.0×12mm后扩囊扩张后（16-18atm×5s）。

手术过程（七）：NCsprinter3.0×12mm后扩囊扩张后（16-18atm×5s）。

PCI术后及随访

术后给药情况：替罗非班泵入36h；低分子肝素皮下注射应用7天；阿司匹林0.1gqd；替格瑞洛90mgbid；可定20mgqn强化降脂1月，1月后可改为10mgqn，检测肝功能、血脂情况；美托洛尔缓释片23.75mgqd；贝那普利5mgqd。

病例总结

此患者既往有心肌梗死、PCI术后病史，此次再发急性心肌梗死，梗死部位为原支架急性闭塞，再次闭塞的原因及机制不甚明确，考虑可能与支架内再狭窄合并急性血栓有关，再次行PCI治疗，并植入支架，因此PCI术后加强抗栓及强化降脂至关重要。应用替格瑞洛可以更好的加强抗栓效果，避免急性、亚急性血栓的形成，同时可以减少早期血栓形成并机化引起血管再狭窄的情况，替格瑞洛对于高危ACS患者的获益要明确，可以使患者更大程度的获益。

医生简介

于永志，山东省医院心内科主治医师，年本科毕业于潍坊医学院，此后在心内科工作，～年在滨州医学院攻读心血管硕士研究生，年～年在首都医科医院学习心血管相关知识及冠心病介入治疗，擅长冠心病、高血压、心衰、心律失常的药物治疗，尤其擅长冠心病介入治疗、起搏器植入、IABP植入等心血管相关介入治疗。

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