病例李馨危重症急性心肌梗死合并消化

病史资料（患者，男，63岁）

　　就诊时间：

　　-03-pm

主诉：

　　间断胸闷17年，突发胸痛2小时。

现病史：

　　患者于17年前无明显诱因突发胸痛，症状持续发作6小时后就诊我院，诊断为急性前壁心肌梗死，给予溶栓治疗，症状略缓解，心肌酶及心电图提示溶栓未通。出院后未规律服用冠心病二级预防药物，间断出现活动后胸闷、憋气，伴活动耐量下降，快步行走后即感胸闷，无明显胸痛症状，每次持续约3-5分钟，休息后症状可缓解，未予就诊。入院前2小时无明显诱因患者突发胸痛，为胸前区压榨样疼痛，伴大汗及濒死感，症状持续发作不缓解，无恶心、呕吐及咳嗽、咳痰，无肩背部放散。自行含服速效救心丸，胸痛无减轻。发病2小时后就诊于我院急诊，当时神志清，血压/60mmHg，心率44次/分，心电图提示窦性心律，心率44次/分，完全性左束支传导阻滞，II、III、avF导联ST段抬高0.2mv。行急诊冠脉造影检查提示前降支、右冠完全闭塞，回旋支80-90%狭窄。于右冠植入三枚支架。术前因心率慢，行临时起搏器置入。术中有低血压及频发室速发作，给予多巴胺及可达龙静点，IABP置入。术后胸闷症状略减轻。

危险因素：

　　老年、男性、肥胖、糖尿病、吸烟、高脂血症

既往史：

　　2型糖尿病病史11年，目前服用拜唐苹及糖适平治疗，空腹血糖波动于6-8mmol/L。高脂血症病史数年，未规律服药。年因肠道结石致肠梗阻，行手术治疗。

体格检查：

　　T:36.0℃，HR:58次/分，RR:20次/分，BP:/60mmHg（多巴胺10ug/kg*min维持静点）全身湿冷，颈静脉无充盈，肝颈反流征（-），双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动弱。

入院心电图：

　　床边胸片：双肺纹理增粗，心影增大

　　床边心脏彩超：全心扩大（左房前后径50mm，右房内径55mm，左室舒张末径81mm，右室内径46mm）。双心室室壁运动普遍减低（左室侧壁稍好）退行性二尖瓣及主动脉瓣改变，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣中量反流，左室收缩功能重度受损EF：20%。

初步诊断

　　病症：

　　1）急性下壁心肌梗死陈旧前壁心肌梗死 　　2）心源性休克心律失常——频发室早、短阵室速、RBBB 　　3）糖尿病高脂血症

给药情况：

　　1）氯吡格雷75mg口服日1次 　　2）阿司匹林mg口服日1次 　　3）阿托伐他汀40mg日1次 　　4）肝素u/h维持静脉泵入

冠脉造影

　　GPI给药情况：

　　替罗非班（艾卡特?）15ml负荷量静推后以15ml/h维持泵入

　　其他用药：

　　1）氯吡格雷mg口服顿服 　　2）阿司匹林mg口服顿服 　　3）肝素00u静推 　　4）多巴胺8ug/kg.min维持静脉泵入 　　5）可达龙mg静推后以1mg/min维持静点

影像资料

　　造影图片1：

右冠近段60%局限狭窄，中段完全闭塞，可及血栓影，远段TIMI血流0级

　　造影图片2：

前降支开口80%狭窄，其后1cm处完全闭塞，远段TIMI血流0级

　　造影图片3：

回旋支中段两处节段性狭窄，达80-90%，OM2较发达，近段80%节段狭窄

分析判断及应对策略

　　造影结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及右冠、回旋支、前降支。结合心电图表现，考虑为急性下壁心肌梗死，右冠为罪犯血管，拟行右冠PCI术。患者既往有前壁心肌梗死，心脏扩大，心功能差，再次下壁心肌梗死后患者心功能进一步受损，入导管室时血压65/44mmHg，心率33次/分，吸氧SPO%。心电监护示频发室早。心率偏慢，心源性休克状态。给予多巴胺维持血压，置入临时起搏器电极维持心率，IABP支持，改善心功能。因冠脉内血栓负荷较重，积极使用GPIIb/IIIa抑制剂。

术中给药情况

　　GPI给药情况：

　　替罗非班（艾卡特?）15ml/h维持泵入

手术过程

　　过程1说明：

　　置Voyager2.5×15mm球囊于右冠中段、远段病变处，以10-17atm×5秒行预扩张。

　　过程2说明：

　　置XienceP3.0x18mm支架于右冠远段-后降支开口病变处，以14tm×8秒释放

　　过程3说明：

　　置XienceV4.0x23mm支架于右冠中远段病变处（与远段支架近端重叠3mm），以12tm×5秒释放

　　过程4说明：

　　置XienceV4.0x28mm支架于右冠近段病变处，以12tm×10秒释放

手术总结

术前病变部位造影图　

术后病变部位造影图

总结：

　　复查造影支架扩张良好，无残余狭窄，未见明显血栓影，远端血流TIMIIII级。后降支及左室后支血管壁不光滑，未见严重狭窄，可及右冠远端至前降支侧支循环。右冠PCI术成功。

术后给药情况

　　GPI给药情况：

　　替罗非班（艾卡特?）15ml/h维持静脉泵入

　　其他用药：

　　1）肝素-u/h维持静脉泵入 　　2）阿司匹林mg口服日1次 　　3）氯吡格雷75mg口服日1次 　　4）福辛普利5mg口服日1次 　　5）比索洛尔2.5mg口服日1次 　　6）阿托伐他汀40mg口服日1次

病例总结

　　1）【年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPIIb/IIIa受体抑制剂作为紧急处理。该患者平素未规律服用抗血小板药物，罪犯血管血栓负荷较重，PCI术前及术后积极使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。

　　2）针对心源性休克，积极使用药物纠正休克的同时，应尽早开通罪犯血管，改善心肌缺血，可明显改善预后。患者有两支血管均为闭塞病变，根据心电图表现，正确确定罪犯血管，行积极PCI治疗。术前出现心率缓慢、低血压心源性休克，积极使用临时起搏器及IABP支持，对患者心功能的恢复及预后起到积极的作用。

　　3）对于冠脉内急性、大块血栓形成，尽早使用GPIIb/IIIa受体抑制剂可明显改善危重患者预后。该老年患者术中及术后出现口腔粘膜及消化道少量出血，加用保护胃黏膜及抑酸药物后继续使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，出血症状未加重，术后未出现严重出血。

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