病例分析急性心肌梗死后假性室壁瘤一例

医院心内科纪睿圳病史简介患者，男，57岁，因「CABG术后7年，突发胸痛2小时」入院。患者入院前2小时突发胸痛，位于胸骨后，曾绞榨样疼痛，手掌范围大小，无放射痛，症状持续不缓解。无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无呼吸困难。既往有高血压病，2型糖尿病病史，控制不佳。7年前曾因「冠脉多支病变」行CABG术（LIMAtoLAD，SVGtoD1OMPDA）。入院查体T37.2℃；P次/；R13次/分；BP/80mmHg神志清，痛苦面容，双肺呼吸粗，无明显干湿性啰音，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿，神经系统未及异常。辅助检查急诊心电图提示「I、AVL、V2-6ST段抬高」。初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心梗（广泛前壁、侧壁）KillipI级CABG术后

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

急诊CAG/PCI急诊绿色通道入院，直接送至导管室，行CAG明确患者冠脉病变情况，积极血运重建治疗。左右冠脉造影+桥血管造影：LM正常；LAD近中段85%狭窄，中远段50%；LCX远段70%；RCA近段60%-70%；SVGtoOM：闭塞；SVGtoRCAandD1：未见；LIMA-LAD闭塞。直接支架重叠置入LAD近中段病变处：术后，患者胸痛症状缓解，BP/78mmHg、HR次/分ECG：I、AVLST段基本回落至基线，胸导ST段较前回落，双向T波心肌酶峰幅度：CPKmax5U/L；CK-MBmaxU/L；TNImax98血常规、肝肾功能、电解质、凝血等指标正常。病情变化术后次日16:41分，患者出现胸痛，进行性加剧，程度剧烈，局限在胸骨左缘3-4肋间，压痛明显，体位变化、深呼吸、咳嗽等加剧胸痛。；心电图无变化，酶学无再次升高；生命体征平稳。胸部CT：左心室前方心包包裹性积液，增强后内见造影剂影，似与心室相通；双肺可见散在斑片、条索影；左侧胸腔少量积液，心包少量积液，冠脉内见支架影，心脏术后改变，心包内造影剂溢出，提示左心室破裂可能，请结合临床。床边心脏超声：左心室前壁、侧壁、后壁收缩活动减弱；LVEF=57%；左心室侧壁外见低回声暗区13mm，心室和心包内见少许交通血流，流速2.3m/s。结合以上影像学检查，考虑患者病情变化的可能原因：

PCI引起心包积液

心脏破裂

假性室壁瘤

处置方案

心包穿刺，考虑假性室壁瘤形成可能性大，复查心超、胸部CT，观察左室破口变化及心包积液情况。

心胸外科会诊，建议冠脉搭桥+心脏修补术，患者家属表示拒绝。

择期行冠脉+左心室造影

患者胸痛逐渐缓解，生命体征平稳。每日复查心超，左室侧、后壁及心尖部见液性暗区大小基本无变化，最宽13mm，LVEF下降至47%。1周后复查CT提示：「左心室侧壁心肌明显变薄，局部囊袋状隆起，左心室前方心包包裹性积液，见串珠样造影剂，似与囊袋状隆起心室相通，提示室壁瘤形成可能性大，结合临床。」2周后复查CAG+左心室造影。CAG：LM正常；LAD近中段支架内ISR（-），支架远端60%；LCX中段70%；RCA近段70%。左心室造影示：左心室侧壁心肌破裂，假性室壁瘤形成。左心室假性室壁瘤系左心室室壁破裂后被邻近心包或疤痕组织所包裹而形成的瘤样结构，与左心真性室壁瘤所不同，其瘤壁无心内膜和心肌组织。近2/3的假性室壁瘤形成于急性心肌梗死后，发生时间一般在急性心肌梗死1周内。左心室造影和CT（MRI）是主要确诊手段。未经干预的左心室假性室壁瘤形成后破裂发生率可达30-45%，除非是瘤颈细小尚可观察和随访，一般仍建议积极有创干预以减少远期瘤体破裂风险。但患者考虑手术风险，拒绝外科手术治疗。继续予口服药物治疗：双联抗血小板（DAPT）：阿司匹林＋氯吡格雷；倍他乐克；他汀类药物；ACEI随访情况6个月时，门诊随访情况：一般日常活动受限制，仅限室内走动；心绞痛发作每天4～10次，口服硝酸酯类缓解。调整治疗药物治疗方案，予心肌代谢类药物：万爽力20mgtid，增加氧的利用效率，与血流动力学途径联合，全面控制心绞痛发作。用药后1月，患者症状改善，心绞痛发作明显减少，每周约3次。日常活动轻度受限制，可自行买菜及附近超市。继续规范药物治疗，定期随访。诊疗心得对于血运重建未能解决冠脉狭窄的情况，血流动力学途径药物增加冠脉血供、减少氧需求的作用有限。能量代谢类药物能够提高心肌细胞氧利用效率，联合血流动力学途径药物，可以更加全面的控制患者缺血症状。药物治疗方案的制定需要在最大限度提升药物治疗的干预效果。改善患者生存率的同时更需要







































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