林朴卿急性非ST段抬高型心肌梗死合并糖

推荐理由

患者术前心电图为ST段普遍压低，心肌标志物明显升高，考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死，故在术前开始应用替罗非班，持续到术后48小时，以达到充分的抗血小板作用。有研究证明，ACS合并糖尿病患者的死亡风险远远大于非糖尿病患者，合并糖尿病患者的血小板聚集和粘连作用明显增强，加之该患者为左主干、前三叉病变，属于极高危人群，缺血风险极高，所以抗血小板治疗显得尤为重要。

病史资料（男，56岁，70kg）

就诊时间：年5月。

主诉：突发胸痛5小时。

现病史：患者于入院当天约12：00无明显诱因突然出现胸前区疼痛，主要位于胸骨中段，范围约巴掌大小，呈压榨样，程度较重，持续约20分钟自行缓解，无伴汗出、气促，无恶心、呕吐，无头痛等不适，患者遂到我院就诊，急诊查心梗三项阳性，诊断为“急性非ST段抬高性心肌梗死”，患者发病以来，精神可，纳可，睡眠可，小便正常，大便未解。

既往史：高血压病史3年，收缩压最高/10mmHg，未服用药物治疗；否认“肝炎、结核”等慢性传染性疾病史，无药物食物过敏史，无外伤手术输血史。

个人史：吸烟30余年，每天1包，已戒烟4年，少量饮酒。

入院检查

体格检查：体温：36.5?C，呼吸：20次／分，脉搏：96次／分，血压：/mmHg。查体：神志清楚，言语欠流利。颈软，气管居中，颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心率96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，移动性浊音阳性。右侧肢体肌力4+，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：糖化血红蛋白（HbA1c）12.3%↑↑，随机血糖24.9mmol/L↑↑；尿常规：红细胞65.1/μL↑↑、红细胞（高倍视野）11.7/HPF↑↑；生化：总蛋白62.2g/L↓↓、白蛋白38.0ｇ/L↓↓、糖10.7mmol/L↑↑、尿酸μmol/L↑↑、甘油三脂2.98mmol/L↑↑、低密度脂蛋白胆固醇4.11mmol/L↑↑、载脂蛋白B1.26g/L↑↑。

入院心电图：窦性心律，V4-V6ST轻度压低。

初步诊断

病症：1）冠心病急性广泛前壁心肌梗死KillipⅠ级；2）高血压2级极高危；3）2型糖尿病。

给药情况：1）阿司匹林毫克口服；2）氯吡格雷毫克口服；3）立普妥10毫克口服；4）盐酸二甲双胍毫克，口服，一天三次。

冠脉造影

造影时间：入院第二天上午10点

术前GPI给药情况：先稀释替罗非班（艾卡特?）为50μg/ml溶液，术前10分钟静推10μg/kg即13ml，3分钟完成。然后0.15μg/kg/min静滴维持。

术前其他用药：1）普通肝素0单位鞘管内给药；2）阿司匹林毫克；3）氯吡格雷毫克。

造影结果（一）：前降支近端高度狭窄，并有血栓形成。

造影结果（二）：左主干全程50％～90%狭窄；前降支开口99%狭窄，前降支近中段50％～60%狭窄；回旋支开口50%狭窄，回旋支中远段60％～70%狭窄。

分析判断及应对策略：患者入院后心率非常快，血压有逐渐下降趋势，表现为急性左心衰症状，即胸闷、气短，端坐呼吸，听诊双肺可闻及湿性啰音，遂给予行主动脉球囊反搏（初始调整反搏比例为1：1）以升高血压、改善心功能、增加冠脉供血。结合冠脉造影结果，考虑此时症状主要来自于左冠病变，考虑前三叉（包括左主干、前降支口、回旋支口）为靶病变血管，故决定行Culotte术式以解决前三叉病变。

手术过程

手术时间：入院第二天

术中用药：因血栓较重，术中两次冠脉内注入10ml替罗非班（艾卡特?），后以0.15μg/kg/min静滴泵入维持。

术中给药依据：年ESC发布的STEMI指南指出，患者的血管造影显示存在大量血栓、慢血流或无复流或血栓并发症时，应考虑使用GPI作用急救药物（Ⅱa类推荐，证据水平C）。年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新推荐：中高危NSTE-ACS选择初始介入治疗者，PCI术中静注GPI（ⅠA）。

手术过程（一）：将导丝Runthrough分别送至前降支远端、Rebirth抽吸导管于前降支近段、中段反复抽吸血栓，复查造影见前向血流明显改善。

手术过程（二）：前降支中段置入4.0×18mm支架，18atm扩张，造影见无再流。

手术过程（三）：用PILOT50导丝穿过前降支支架网眼送入回旋支，并抽出原回旋支Runthrough导丝，2.5×12mm的预扩球囊扩网眼，并造影。

手术过程（三）：冠脉内注射替罗非班12ml，硝酸甘油μg，前向血流恢复TIMI3级，远端见有少许血栓影。

手术总结

术前造影：

术后造影：

总结：该病例为左主干+前三叉病变，应用Culotte术式可以很好的解决左主干延续至前降支口及回旋支口的病变。

术后用药及随访

术后用药：术后替罗非班以13毫升／小时，即0.15μg/kg/min持续静滴24小时。1）阿司匹林毫克日一次口服；2）氯吡格雷75毫克日一次口服；3）立普妥20毫克晚一次口服；4）盐酸二甲双胍毫克，口服，一天三次；甘精胰岛素16U，皮下注射，一天一次。

随访时间：年1月底

随访结果：患者出院后病情稳定，适量活动后无明显胸闷、气短症状，血压/70mmHg，心率70次／分。

病例总结

本例患者前降支中段狭窄90%，可见明显血栓影，予导丝通过前降支病变处到达远端后直接血栓抽吸，抽吸后残余狭窄小于70%，为避免反复扩张发生无复流，直接行支架植入，并一次扩张充分完全。患者术前心电图为ST段多个导联压低，心肌标志物明显升高，考虑为非ST段抬高型急性心肌梗死。因替罗非班能够快速强化抗血小板治疗，显著降低院内不良事件，故在术前开始应用替罗非班，持续到术后48h，以达到充分的抗血小板作用。年美国ACCF/AHA关于UA/NSTEMI的指南推荐，对于初始即行PCI介入治疗的患者，PCI术前静注GPI（Ⅰ，A），其中优选替罗非班（Ⅰ，B）。

病例点评

姜铁民教授：本病例是NSTE-ACS，造影检查发现有明显血栓，进行血栓抽吸后植入支架。植入支架后出现一过性的无复流现象，术者的处理也比较合理。个人建议，将4.0mm的支架换为3.5mm，可能会减少无复流现象的发生。

杨柏松教授：个人认为，人为减少无复流现象，可能与所选择的支架有直接关系，但如果支架直径过大，扩张可能会有残余狭窄，斑块释放容易造成无复流。本例患者术前进行了充分的血栓抽吸，根据手术过程判断，无复流是由于支架植入造成的。充分的预扩张，对于支架植入还是有益的，进行低压扩张后，可减少瞬间无复流现象。另外，在充分的抗凝治疗下，若狭窄不严重，血流比较好，选择择期PCI处理，对于减少无复流现象的发生也比较好。

简新闻教授：个人经验，针对此类血栓负荷重、血流较好的患者，先进行充分的抗凝、抗血小板治疗，可能一段时间后，血栓会自行消失，就不需做介入治疗。对于急性冠脉综合征的救治，主要是恢复血流。在植入支架时，使用替罗非班，对于抗冠脉痉挛也有一定作用且使用替罗非班亦有助于预防无复流的发生；该例患者不排除支架植入后发生冠脉痉挛引起，因此扩张支架是不应压力突然加至过大，发生痉挛后可使用硝普钠、硝酸甘油等解痉治疗，同时注意血压，血压低易发生冠脉痉挛。

曾玉杰教授：个人认为本例患者的情况可能是痉挛造成的，在此情况下（痉挛）应用硝酸甘油即可缓解症状。预防无复流的发生，术中尽量不要使用太大的压力进行后扩，另外，后扩要选择低压进行多次后扩，并且在后扩过程中，要密切注意血流恢复情况。个人建议植入支架前，最好先预扩张。无复流关键在于预防，介入医师要有这样的意识。硝酸脂类药物，只改善症状、不改善预后，通常在血管开通后就不建议使用。

林朴卿医师：请问对于替罗非班（艾卡特?）的应用，可否根据进入人体的总量，采用配置高浓度低剂量的方式为患者使用？

姜铁民教授：这个问题非常重要，在临床实践过程中，建议遵从药物说明书来使用。因说明书的制定有科学依据。但在临床中使用的具体剂量，可根据患者实际情况进行合理调整。

医师简介

林朴卿，男，心血管内科硕士研究生毕业，8年毕业后一直医院心内科工作，现医院心内科主治医师。

治愈白癜风要多少钱
白癜风有什么药

转载请注明：http://www.ldnhv.com/yzyy/4055.html