急性心肌梗死之前世今生

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急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

一、定义

定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。

二、病因和发病机制

1.基本病因

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。

2.诱因

6am~12am交感活性增加时；

饱餐；

重体力活动，情绪激动或用力大便时；

休克，脱水，出血等。

AMI可发生在无心绞痛病史的患者。

4.病理演变

心肌病变：

20-30min→心肌开始坏死

1-2h→心肌凝固性坏死

1-2w→开始吸收、纤维化

6-8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

三、诊断

诊断思路

1.典型缺血症状

疼痛：胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含服硝酸甘油无效

可伴有放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部；

可伴有胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛。

2.特征性心电图表现

心梗心电图分期

急性期

缺血性T波——超急期

损伤性ST段——进展期

坏死性Q波——确立期

亚急性期

T波演变

坏死性Q波

慢性期

坏死性Q波

急性ST段抬高型心肌梗死

心电图基本改变包括：T波、ST段及Q波

1.T波改变

典型者

-T波增高变尖

-呈帐顶状或尖峰状

-电压振幅可达2mV

不典型者

-T波仅有微细的外型变化

-振幅相对增高而无高尖T波出现

2.ST段改变

心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。

ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。

标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和(或)其他导联≥0.1mv；

ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。

急性广泛前壁心肌梗死

3.Q波

新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：

①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；

②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。

非ST段抬高型心肌梗死

非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同。

1.非ST段抬高型心肌梗死临床诊断

非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的ST-T改变持续24小时以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。

ST段压低或T波改变标准：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV和或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV

心肌梗死的定位诊断

心电图定位诊断梗死部位

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