病例分享丁兵急性心肌梗死的围术期治疗1



『推荐理由』患者在前壁心梗后发生心功能降低，回旋支又存在重度狭窄，因此无论是术中，还是术后远期，前降支支架内一旦发生血栓，对患者来说无疑是灾难性的。处理这样的前降支全闭病变，一方面需要操作十分小心，另一方面需要优化抗栓策略来为支架的通畅保驾护航。替格瑞洛和阿司匹林的组合无疑能胜任处理此类病变对抗血小板药物的要求。病史资料（男，64岁，65kg）

就诊时间：年8月

主诉：因“反复胸闷乏力2月余，再发加重2周”入院。

现病史：患者2月来稍活动后出现胸闷不适，伴乏力、出汗、颈部不适；无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短，持续时间15分钟左右，休息后缓解；其后患者症状频发，休息时亦可发作，症状同前；2周前，患者诉爬楼梯后再次出现胸闷乏力，持续15分钟后未见明显好转，未予特殊处置。其后患者渐出现胸闷乏力症状加重，遂于昨日就诊于我院，查心电图示：V1-V3导联QS波，V1-V4T波倒置，室性早搏，肌钙蛋白0.01ug/l，CKMB：42.08U/l，遂急诊收住入院，予巴米尔，波立维负荷后症状好转，现患者为求进一步治疗，拟“急性心肌梗死”收住入科。

危险因素：吸烟30余年，少量饮酒史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏57次/分，呼吸16次/分，血压/64mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率57次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml9.65U/L；Scr72umol/L，K+3.7mmol/L；WBC7.02×/L，N61.6%，HGB.00g/L。

入院心电图：窦性心律，室性早搏，V1-V2导联呈QS型。V1-V6导联T波倒置。

超声心动图：LA37mm，RA39mm，EF43%，LVD53mmGRACE评分99分。

初步诊断

病症：1、急性心肌梗死室壁瘤形成KIllipⅠ级；2、心律失常室性早搏。

危险评估：缺血面积大，心脏扩大，心脏收缩功能降低，LCX存在重度狭窄。

给药情况：1、拜阿司匹灵qd；2、倍林达90mgbid；3、可定10mgpoqn；4、倍他乐克缓释片23.75mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院第二天

造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD中段起完全闭塞，LCX中远段长病变，严重狭窄90%。

造影结果（二）：右冠近段及远段多处20%-40%左右狭窄。

造影结论及应对策略：LAD中段起完全闭塞，LCX中远段长病变，严重狭窄90%，右冠近段及远段多处20%-40%左右狭窄。其他冠脉未见异常。

手术过程

手术时间：入院当天

术中用药：利多卡因、碘佛醇注射液、欣维宁、肝素注射液。

过程1说明：6FJL5导管指引，Runthrough导丝在球囊支撑下通过闭塞血管送至LAD远端。

过程2说明：LAD中段狭窄以legend2.0×15mm球囊扩张。

过程3说明：植入TAXUSLiberte2.5×32mmPaclitaxel药物支架一枚。

过程4说明：16atm×5s释放，重复造影，远端血流通畅恢复至TIMI3级，未见残余狭窄。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；倍他乐克缓释片23.75mgqd；可定10mgqn。

术后心电图：

术后血常规检查：

病例分析总结

病变特点及应对：患者老年男性病史2月余，入院后心电图已提示V1-V3导联Q波形成，已错过早期开通血管的黄金时间，已对患者心功能产生较大影响，尽早的发现病情，积极的行PCI手术，可挽救更多濒死心肌，改善患者预后。患者冠脉为三支病变，先处理罪犯血管LAD，择期再次行PCI术，处理LCX。患者冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。

用药经验：1、氯吡格雷治疗后易发生血小板高反应性，血小板高反应性显著增加复杂病变患者支架血栓、心血管事件和死亡风险。替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低支架血栓、心血管死亡发生率，且不增加出血风险；2、急诊PCI术前积极予以替格瑞洛负荷，药物可快速起效，降低术后支架内血栓形成风险；3、对于ACS患者应予以积极抗血小板治疗；4、使用替格瑞洛期间需监测患者出血事件，有无重要脏器出血，如出血症状不重或无进行性出血可暂观察，如出血持续需停用替格瑞洛。如出现呼吸困难症状，主要以安慰患者，交代该药物可能出现该症状，如患者可逐渐耐受可继续使用，如感无法耐受，可更换为氯吡格雷。

医生介绍

丁兵，医院，心血管内科，住院医师。年毕业于蚌埠医学院临床医学系，年于苏州大学获得医学硕士学位，同年8月进入医院心血管内科工作。









































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