医心评论运动康复在心肌梗死患者中的应

编者按：年中国心血管病报告显示，目前中国心血管病人数已由年的2.3亿增加至年的2.9亿，这就导致死于急性心肌梗死（AMI）的人数由年的万增加至年的万。虽然患病人数和死亡人数在不断的攀升，医院到家庭，心脏病患者的病情管理是段极大的空白。心脏康复这个词，在许多的心脏病患者和家属眼中十分陌生。医师放完支架，做完搭桥，出院前与家属谈完话，患者带着一张简单的服药、饮食、运动医嘱和一大堆药回家。然而患者出院后没人管，“放任自流”，导致这些患者会不断“返修”——反复住院，再介入、再支架、再搭桥，患者身心健康、生活质量以及经济都受到了影响。发达国家研究数据表明AMI患者参与心脏康复使心血管事件的再住院率降低25%，死亡率降低42%，心脏康复可显著提高AMI患者的生存率，这就要求医师制定详细的心脏康复方案。在下文中，医院的车琳教授结合多年临床经验对运动康复在AMI患者中的应用价值与风险规避作了详细介绍。

文/车琳医院医院

车琳，医院副教授，博士，硕士研究生导师；兼任中国康复医学会第四届心血管病专业委员会委员，中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图工作委员会委员，中国医师协会康复医师分会心肺康复委员会委员，上海市康复医学会第一届心脏康复专业委员会委员。曾赴日本群马心血管中心进修运动心肺功能评定和心脏康复；其参与的研究项目《心脏康复体系建立的研究与实践》获上海市康复医学科技奖一等奖；《急性心肌梗死患者有氧运动康复方案的实施》获上海市康复医学科技奖二等奖。擅长心血管疾病心肺功能评估和运动康复治疗、心脏超声诊断及心血管疾病的药物治疗。

年中国心血管病报告显示，目前中国心血管患者数已由年的2.3亿增至年的2.9亿，造成年中国经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗已达到例，比年的例增长了66.5%。而心血管病加速流行使可能发生心血管病的“生力军”雄厚，即中国30%的人群存在≥3个心血管危险因素，由于基数巨大，使急性心肌梗死（AMI）紧急干预治疗策略发生了重大改变，目的是让更多的AMI患者存活下来，但近年来死于AMI的人数仍由年的万增加至万。发达国家数据表明AMI患者参与心脏康复使心血管事件的再住院率降低25%，死亡率降低42%，因此心脏康复程序近年来已被越来越多的国内心血管医生和患者所接受，平衡运动康复的价值和风险是切实做好对已患AMI患者健康管理的关键。

一、心脏康复：现代综合医疗服务模式

心脏康复是一门涵盖心血管医学、康复医学、营养学、运动医学、心理学的综合治疗体系，要求患者通过自身努力，使躯体、心理、社会、职业和情感恢复到最佳状态，在社会中恢复正常的角色、地位并保持积极的生活状态。心脏康复包含5方面内容：（1）患者的医学评估及药物治疗，包括评估心肺储备功能的心肺运动负荷试验；（2）体力活动咨询和心肺储备功能指导下的运动训练；（3）心血管危险因素管理，包括血脂、高血压、肥胖、糖尿病和戒烟；（4）营养咨询与指导；（5）心理咨询与管理。

二、个性化危险分层：规避运动风险和心脏康复分期的核心依据

AMI患者因梗死部位不同对心功能的预后影响显著，应及时进行心超检测，排除附壁血栓和室壁瘤等AMI的严重并发症，并视患者疾病的具体恢复情况，进行心肺运动储备功能评估（I类，B级）；评估前要求AMI患者的心电图需稳定48~72ｈ；对无并发症的患者3~5天后可选择症状限制的运动试验，但不能设定预计目标心率和代谢当量。其试验结果可识别患者的潜在缺血，发现运动中患者心率和血压等变化，明确相应药物的滴定剂量，并预测出院后心脏事件风险，为运动康复的实施进行危险分层（表1），并制订个体化的定量运动处方。住院期康复是指严密监护下的住院期（I期）康复计划，目的是帮助患者从急性心血管事件或心脏手术中恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。主要集中于医疗护理、体力活动的恢复及评估，危险因素和心理因素的评估及教育，持续5~7天。出院前患者应进行心肺储备功能测定，以决定心脏康复的危险分层和实施的监控策略。

表1美国心脏病学会心脏运动康复危险分层标准

出院早期门诊康复，又称为Ⅱ期心脏康复，主要内容包括以体力锻炼为基础的运动康复方案，制定详细、清晰的出院后心脏康复计划，包括服药的时限以及剂量滴定和调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神心理管理、对心律失常和心力衰竭的评估、日常生活指导以及工作指导等。运动康复是Ⅱ期心脏康复的重要内容，主要根据运动试验的危险分层进行选择性的心电、血压监护下的中等强度运动，推荐运动康复次数为36次，不低于25次，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动。运动步骤包括三步：第一步为准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5~10min；第二步为训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等；第三步为放松运动，时间5~10min。有氧训练的时间可持续20~60min，频度为每周3~5次，强度为中等强度。通过心肺运动试验获得的无氧阈值强度是AMI患者最佳运动强度。工作指导也是Ⅱ期心脏康复的重要内容，目的是促进患者早日回归社会，避免青壮年患者提前退休或病休。内容包括根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，结合不同工作性质所需要的氧摄取量和运动能力，指导患者回归工作。Ⅲ期心脏康复是对发生主要心血管事件一年后的院外患者提供预防和康复服务，内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。Ⅲ期主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性，同时强调







































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