林加锋老师起源于左心室流出道的早搏经右心

起源于左心室流出道的早搏经右心室流出道优先传导李进　郑程　李岳春　李嘉　林佳选　林加锋

中华心律失常学杂志

温州大学附属二院导管消融治疗室性心律失常有很高的水平，在SCl及中华系列发表了近30篇有关室性心律失常ECG特征与导管消融治疗相关论文，导管消融室性心律失常的成功率可达95％，而且大多数患者可以用二维完成，这样确实为患者省了很多钱，他们做室早消融速度很快，一般普通流出道来源半小时左右，线也不多，林加锋教授有一本专著，室性心律失常消融学，有兴趣的老师可以拜读。

目的探讨起源于左心室流出道(LVOT)的特发性室性早搏(PVCs)经右心室流出道(RVOT)优先传导的电生理现象及其射频消融治疗的效果与安全性。

方法对年0月至年0月在温州医院心内科接受经导管射频消融治疗PVCs和/或特发性室性心动过速(IVT)73例进行观察,最终入选4例特发性心室流出道起源的PVCs(男8例),年龄3~58(48．0±．3)岁,病程8~36(23．4±2．6)个月。所有患者完成标测与消融,分析其消融过程中体表心电图特征及腔内电图的变化规律。

结果4例均消融成功(成功率00%),无并发症发生。

根据X线影像及三维标测定位,本组患者有以下共同特征:

①入院时心电图多数符合RVOT起源PVCs的特征;

②经RVOT标测与消融后,多数患者V~V2导联R波振幅指数由30%变为30%,或时限指数由50%变为50%,符合LVOT起源PVCs的心电图特征;

③激动标测的最早心室激动时间(EVA)RVOT迟于LVOT;

④起搏标测的s-R间期(起搏标测时刺激信号与起搏产生的QRS波起始之间的时限),RVOT起搏时明显短于LVOT起搏;

⑤RVOT起搏表现为经RVOT突破的PVCs心电图特征,而LVOT起搏表现为经LVOT突破的PVCs心电图特征;

⑥最后消融成功的靶点均在LVOT。

结论LVOT起源PVCs存在经RVOT优先传导现象,术中心电图演变有一定规律,掌握这些规律有助于初步判定其起源部位,缩短消融术时间。

室性早搏;优先传导;心电图;

射频消融心室流出道起源的室性心律失常是比较常见的特发性室性心律失常类型,经导管射频消融治疗安全有效。近年我们发现4例起源于左心室流出道(LVOT)的特发性室性早搏(PVCs)经右心室流出道(RVOT)优先传导并消融成功,报道如下。

资料和方法

．研究对象:年0月至年0月在温州医院心内科行经导管射频消融治疗PVCs和/或特发性室性心动过速(VT)73例,男例,年龄7~86(48．±7．)岁。其中4例(．9%)心电图呈RVOT起源特点,最终在LVOT消融成功,男8例,年龄3~58(48．0±．3)岁,病程8~36(23．4±2．6)个月。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状,曾服2~3种抗心律失常药物3~6个月均无效,常规行生化、X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病,体表心电图检查未见胸前导联T波倒置及epsilon波等。

2．心电图分析:4例患者的室性心律失常体表心电图呈完全性左束支阻滞(CLBBB)伴电轴下偏,在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联呈R型无S波,24h动态心电图检查:PVCs总数~(±)次/24h。

3．心内电生理检查及射频消融治疗:所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。根据PVCs的QRS波形态初步判断可能的起源点,如初步判断为RVOT起源,则局部麻醉下常规穿刺右股静脉置入8F静脉鞘,直接经鞘管送入单根4极消融导管至RVOT行电生理检查、标测和消融。

若消融后PVCs的QRS波发生明显的变化,且V~V2导联的R波时限指数≥50%及振幅指数≥30%,或移形区指数(PVCs/VT时胸前导联移行区-窦性心律时胸前导联移行区)0,应考虑至LVOT进行标测与消融[-2];但若假性“δ”时限≥54s则应优先至心大静脉远端移形区进行标测与消融[3]。上述2个区域消融放电前均应进行冠状动脉造影,以明确试消融靶点与冠状动脉的毗邻关系,如二者相距0．5cm,不宜进行放电。

4．随访方法:①消融术后常规心电监测72h,并于第7天复查动态心电图;②术后3个月复查动态心电图,判断远期效果。以后通过门诊随访,如有特殊病情变化,及时复诊。每例患者建立档案随访至今。

5．成功标准[4]:即刻成功标准:射频消融后PVCs消失或VT不能诱发,或术后密切观察30min,PVCs总数0个为成功标准;远期成功标准:术后3个月复查24h动态心电图,PVCs消失或总数较前减少75%,VT未再发,不适症状明显改善。

6．统计学处理:计量资料以x±s表示,组间比较采用方差分析,计数资料用例数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率分析。

结果

．体表心电图特征:与入院时相比,4例患者中3例经RVOT消融后QRS波形态发生明显变化。右胸前导联r波明显增高、变宽,V~V2导联的R波时限指数由50%变为≥50%;振幅指数由30%变为≥30%,且胸前导联移形区指数由0变为0或负值进一步增大;此外,肢体和胸前导联R波顶峰变得更高更尖锐,更符合LVOT起源PVCs的心电图特征[]。

2．标测与消融结果(表):4例患者在RVOT消融后3例PVCs消失,但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态且联律间期相似的PVCs;例在RVOT消融时PVCs虽然未消失,但其QRS波形逐渐发生改变。最终经左冠窦(LCC)消融成功9例,左、右冠窦交界处(L-RCC)及右冠窦(RCC)消融成功各2例,心大静脉远端延伸支(EDGCV)消融成功例。

3．上述4例中有2例标测和消融的过程具有代表性。病例,入院时心电图(图?)提示RVOTPVCs,在RVOT前间隔中部(图?)标测到领先体表心电图QRS波26ms的心室电位(图?),此处起搏的QRS波与自发PVCs的QRS波相同(图?,其S-QRS间期=0),此处以温控55℃,能量50W,阻抗50Ω试放电(下同),在放电过程PVCs虽然未消失,但随着放电的进程,其QRS波形态发生了一系列的变化(图○E~○E7):

①Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联的R波顶峰由圆钝逐渐变尖锐,R波振幅增高;

②右胸前导联r波逐渐增高,S波深度逐渐变浅,胸前导联移行区由V3导联前移至V2~V3导联之间;

③停止放电后,PVCs的QRS波形态又逐渐恢复至放电前。

此时,考虑PVCs起源于LVOT的LCC,遂经右股动脉将消融导管放置于LVOT的LCC内,在LCC前壁标测到领先PVCs体表心电图QRS波-35ms的心室电位(图?),此处起搏的QRS波与RVOT消融时自发PVCs的QRS波形态2导联相同,s-R间期(起搏标测时刺激信号与起搏产生的QRS波起始之间的时限)-48ms,较RVOT起搏时明显延长(图G);经冠状动脉造影显示,此处距冠状动脉左主干、前降支及回旋支均有一定距离(图H),可以安全进行消融放电,约8．2sPVCs消失。

病例2,男,6岁,入院时心电图(图2A)提示RVOTPVCs,同样在RVOT起搏和激动标测均好,此处试放电约6s,PVCs消失,并巩固消融80s;但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态的PVCs,其在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联的R波高度明显降低(图2D),随后至LVOT进行标测,结果在RCC标测到领先体表心电图QRS波达-39ms的心室电位,其起始部多峰碎裂(图2G)。

值得注意的是此处起搏的s-R间期(分别为45ms、95ms及62ms,最后R波脱离)呈4∶3或2∶文氏型外出阻滞(图2E),形态与自发PVCs完全一致;X线造影提示此处与右冠状动脉开口有一定距离(图2F),试放电约6s后PVCs消失,巩固消融80s,观察半小时未见PVCs,随访2年无复发。

讨 　　论

PVCs是临床最常见的室性心律失常,对不同起源的PVCs的经导管消融治疗及心电图特征已经有许多研究与报道[3-]。

近来Yoshida等[2]研究发现,胸前导联移行指数对鉴别LVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感性、特异性及准确性。

当胸前导联移行指数0时,考虑起源于LVOT,反之,则起源于RVOT。然而在某些特殊病例中,尤其左、右心室流出道间存在优先传导通路时常造成对起源点的误判。

Yamada等[2]报道左心室起源的特发性VT通过多条通路优先传导,消融过程中由于多条通路的参与,VT的QRS波形态伴随消融位点的改变不断发生变化,增加手术难度。总结成功消融的5例主动脉窦(2例起源于LCC,3例起源于L-RCC)起源的室性心律失常,发现其中25%的病例存在经RVOT优先传导的现象。

在本研究的4例中,有许多特征与Yamada等[3]报道的相似。然而,本研究发现以下特征与Yamada等[3]报道的不同:

①LVOT起源PVCs经RVOT优先传导可表现为LCC起源经RVOT前间隔优先传导,此类患者RVOT消融前后Ⅰ导联以负相波为主呈rs型;或RCC起源经RVOT后间隔优先传导,或L-RCC起源经经RVOT中后间隔优先传导,少数亦可起源于LVOT与RVOT之间的间隔,经EDGCV距离起源点最近并消融成功,这些患者RVOT消融前后Ⅰ导联以正相波为主呈r或R型;

②例在RVOT消融时虽PVCs未消失,但其QRS波形态发生一系列逐渐的变化,由RVOT特征逐渐演变为LVOT特征,提示随着RVOT消融的进程,PVCs的突破口由RVOT前间隔逐渐过渡为LCC,中间过渡图形为PVCs经RVOT前间隔与LCC同步突破的不同程度的室-室性融合波,这进一步证实LVOTPVCs存在多通道传导;

③少数患者在LVOT进行起搏存在递减传导现象。

本研究的不足之处在于观察的例数较少,如EDGCV向RVOT传导仅例,可能存在偏倚。

资料来源于：中华心律失常学杂志

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林加锋

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