93岁高龄急性下壁心肌梗塞溶栓病例分享

一、病史摘要

患者情况：陈某男性93岁主诉：胸痛2+小时现病史：入院前2+小时,患者起床后感胸痛不适,不剧,是否为撕裂样及刀割样疼痛不详,疼痛呈持续性，无明显缓解,伴胸闷、心慌及头晕不适,无大汗淋漓,无恶心、呕吐,无晕厥,黑朦，无咳血,无呼吸困难等不适,遂拨打我院接入院.

（入院时间年2月22日09时26分），急诊科查体:P53次/分,呼吸18次/分,BP/79mmHg,推入诊室,平卧位,呼吸尚平稳,唇甲无绀,无明显口角歪斜,颈软,双肺呼吸音稍低,未闻及明显干湿罗音,心率68次/分,律齐,双上肢肌张力稍增高,肌力正常。双侧巴氏征(-)。完善随机指血糖提示:8.2mmol/L,床旁心电图提示:急性下壁心肌梗塞。诊断:急性下壁心肌梗塞；立即予以“阿司匹林肠溶片mg、氢氯吡格雷片mg、阿托伐他汀钙40mg口服，及血栓通mg“等治疗。以“急性心肌梗塞”收入我科住院治疗。既往史:既往有“高血压”60-年,最高血压达mmHg,平素予以“硝苯地平缓释片(具体剂量不详)“控制血压,血压基本控制在/70mmHg左右,平素有间断头晕不适,体息后症状可解。

二、体格检查

体温:36.8C脉搏:68次/min呼吸:23次/min血压;62/42mmHgSP%一般情况:平车推入病房,平卧位,神志清楚,查体基本合作,急性重病容,呼吸稍促,、唇甲无绀,无明显贫血貌。发育正常,营养正常。全身体检:皮肤、巩膜无黄染,未见瘀点、瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,球结膜不肿。

胸郭对称畸形,双肺呼吸动度一致,语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音及少许哮鸣音。心前区无异常隆起,心尖博动未满意扪及,心界大小正常,心率68次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

三、辅助检查

急诊科随机指血糖:8.2mol/L,床旁心电图提示:急性下壁心肌梗塞。胸部CT提示:主动脉及双侧冠状动脉粥样硬化。心肌酶谱提示：肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白超过正常值2倍。

急诊心电图（2-22-09:40）

心肌酶谱：

胸部CT提示:

四、入院诊断和诊疗计划

入院诊断：1、急性下壁心肌梗塞Killip分级(IV级)2、高血压2级极高危。诊疗计划：

1、重症监护、吸氧

2、监测及合理控制患者血压

3.尿激酶原静脉溶栓,改善循环、抗血小板、改善内皮功能,保护重要脏器及对症等治疗4.完善血生化、心电图、心肌酶谱、BNP等相关辅助检查,根据检查结果调整用药5.进行健康教育。

五、主要治疗

血管再通方案选择：

《年急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》中指出溶栓适应症：患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。患者年龄93岁，血压偏低。考虑病情危重，并且病情有可能进一步恶化，医院进一步治疗。与患者及家属充分沟通后，患者明确溶栓治疗。签署溶栓知情同意书，于2-22-行普佑克静脉溶栓治疗。

治疗剂量：

NS10ml+尿激酶原10mg静推（＜3分钟）

NS90ml+尿激酶原30mg静滴（＜30分钟)

溶栓后即刻心电图（2-22-10:33）

溶栓后1小时心电图（2-22-11:48）

溶栓后6小时心电图(2-22-17:15)

溶栓后24小时心电图(2-23-09:27)

心电图(2-24-11:38)

心电图(2-26-10:19)

六、溶栓后评估

复查心电图，患者胸痛症状完全消失。从患者临床症状消失，心电图复查ST段较前明显下降，判断溶栓成功。

追踪心肌酶，酶峰前移

出血情况：无

七、病例总结和讨论

1.在不具备PCI医院或者因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者静脉溶栓仍是好的选择，并且早期溶栓结合PCI有利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目医院首选的治疗策略和模式。

2.本例患者救治成功：一方面与家属沟通顺利，未耽误救治时间；另一方面，在溶栓适应症面前，我们是选择转院？还是采用新一代特异性溶栓药物普佑克（注射用重组人尿激酶原）进行溶栓？本病例患者经综合评估，在常规剂量10支下减量2支溶栓后，胸痛症状消失，心电图抬高ST段回落至基线水平，疗效显著，未见出血等不良反应。

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