保险理赔真的难吗

题记：不买保险的理由有N种，但如果因误解而错过保险，一旦有风险就难免遗憾终身！

虽然现代社会保险是必需品，国家一直在大力推行保险，但以下四大原因导致很多人一直犹豫而不买保险：1.没有保险意识心存侥幸2.家庭资金不充足3.怕上当被忽悠4.投保容易理赔难其中前三项和客户自己有着很大的关系，我不必多言，今天就专门开贴说说第四条某地区有一项调查结果显示，有49.3%的消费者认为，“购买容易理赔难”是自己在购买保险产品过程中最担心的因素，理赔速度也是消费者最为关心的问题。部分保险公司理赔时手续烦琐、涉及部门较多、调查取证时间长，容易造成理赔不及时或拖延理赔等现象，都是制约消费者购买保险积极性的主要原因。再来看武汉地区年的一个随机调查，如图(注：此数据为过往数据，不代表现在)

那么我们都不禁要问一句：保险理赔真的难吗？

这个我可以如实的说：一、符合条件，不难。排查耗时属于正常。

但是站在客观的角度来说：二、前期难，后期不难

先弄清楚什么是理赔，保险理赔：是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出险而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。

好，那么现在问下自己，什么样的情况才可以理赔呢？答：发生合同约定的保险责任范围内的事故保险理赔除了事故，还和哪些因素有关呢？你想过没有？从客户角度看：①不如实告知；蓄意骗保。②人情单从不看条款，误解条款；心疼钱不愿意买全；希望立马赔付忽略排查耗时③职业变更；索赔单证不全面；近因原则等我这里就讲几个特别关键的，发生比较多的因素。1.不如实告知，蓄意骗保保险的原则之一就是最大诚信原则，很多人在平安健康的时候侥幸心理自以为是鄙视保险，等到自己身体出现症状，心里开始慌了，赶紧买保险，但是却怕不能通过核保而不如实告知，结果N年后出事故理赔，医院联网系统可以轻松调查出客户以前的病史，因此就直接拒赔甚至还可以不退保费。这时候客户就开始叫嚷了，对于这种人，我无法想象他们在社会上会是怎样的无礼和过分，只能呵呵哒

2.人情单从不看条款误解条款，心疼钱不愿意买全，希望立马赔付忽略排查耗时

看过上一篇文章《保险的含义和分类》，大家已经知道人身保险可以分为寿险、意外险、健康险（含疾病险医疗险等），那么我问几个问题：

①买的是意外伤残险，发生疾病人挂了能赔保额吗？

②买的寿险，发生重大疾病住院了能理赔吗？

③买了重大疾病，发生了意外医疗住院了能理赔吗？

保险从法律上说是合同制的，是一种契约精神，是发生了保障范围约定的情况才能理赔的，一切理赔以条款为准。但是，买过保险的朋友，请你问问自己，你买保险合同到手后看过保障范围吗？是不是就知道保大病、每年能拿分红？就听朋友亲戚告诉你猫爪狗咬等住院了有赔付？你是不是买保险时就抱着“不管发生什么情况都能理赔”的希望，但是你可能出于当时经济能力有限，没有买或者说不想买那么多的保障，所以从业者尊重你的意见给你设计的保障就没有那么全面，那请问下自己：如果有事故发生但是却没有理赔时，你是怪自己当初投保时心疼钱没有买全面or怪保险公司不理赔呢？我想真正能做到怪自己的人少之又少吧，不过我可以理解，因为这就是人性！所以说投保时心疼钱保的不全面的，导致发生的事故不符合保障条件的，就不要怪保险公司不理赔，也不要和从业者翻脸。那保障全面的人可能就有意见了：既然说理赔不难，为什么给大家的感觉就是过了很久才理赔下来呢，给大家的一个错觉就是保险公司很抠门似的，很多客户说：扣费的时候就几秒钟，赔款的时候查了十几天。关于正常排查耗时，这是一个正常的必须的流程，说实在，保险公司对于保险事故绝对是后知后觉的，肯定没有当事人那么清楚，那么保险公司有审核是不是正常？而且保险的原理最早来源于互助，所有投保人的钱交到保险公司，然后发生理赔时，公司调用部分准备资金给到符合理赔的客户，所以这里，这部分准备资金从广义上说是大家的钱，所以进行严格的必要审查，防止骗保是必要的，也是对每一个投保客户的尊重和负责，保险是小额投入，大额理赔，如果一有事故不仔细调查就随便理赔，那请问：如何保证给后面还未发生事故的客户预留出充足的理赔金？！当然如果真的排查超时，那就是保险公司的问题，后面会提到。3.职业变更，近因原则，索赔单证不全面等是的，没有错，保险保障的职业是有要求的，一般1-4级，部分1-3级甚至更严格，如果职业变更危险程度增加但不及时通知保险公司，那么如果职业超过承保范围，保险公司是可以拒赔的。近因原则就是导致事故发生的最直接原因，举个例子，一个人买了意外险，摔了一跤，挂了，医院在尸检后认定，该人属于急性心梗发作摔跤挂了，请问你们觉得保险赔付么？不会的，保险公司的解释如下：正常人如果摔跤，大多皮外伤或者骨折，很难导致直接死亡。而此人身体有潜在疾病，且医院尸检已经证明导致其死亡的直接原因是心梗发作，因此不予赔付。再举个经典案例：某人外出打猎，结果不小心从山上滑落，造成下肢骨折无法移动，晚上露宿野外，当晚因昼夜温差导致感冒并感染肺炎，第医院救治后挂掉。这个案例几乎每次考试都会考死一堆的代理人。为什么呢？大家都会以为他死是因为肺炎，和意外又没什么关系，医院的医疗事故。但这个保险公司是会理赔。。怎么样？这样的例子是不是让你觉得很惊讶？准备理赔单证的时候，一定要看合同最后几页的保全服务和理赔指南，看好需要哪些资料，遇到理赔咨询的客户，我一般建议客户看完后再打当地分公司座机进行二次确认，看是否有新的资料需要提前准备（毕竟有的保险已经签了十几年了，可能理赔有了其他资料要求了），争取一次交清资料，不然理赔30天内就是以你补交资料之日开始起算。当然，如果真的是分支公司确实拖拉办事，这个也确实有一部分，我一般建议客户打客服热线投诉跟催。后面会介绍到分公司理赔慢这个问题。从监管层面看：①条款本身问题②舆论管控不力，媒体审丑心理。③法制不健全，违规成本低。还是先参考理赔标准，你可能会问：咦，你刚才不是说了，如果发生合同约定的保险责任范围内的事故，怎么会难呢？答：很简单啊，如果合同约定的保险责任本来就很难达到，是不是会造成理赔难？很明显，是的！

这里点名提一下意外险和重大疾病险，早期真心是非常难。

因素一、保险责任/理赔标准的发展史意外险经历了三个阶段：①最早期是只有身故和全残才可以理赔。（就是下图中的第一级）②然后发展成中国人民银行年公布、中国保监会年转发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》含1-7级34种情况和6种不同程度的烧烫伤可以理赔。其实这里是有问题，我不知道细心的人是否能发现。伤残标准至少也是属于医学或者保险范围吧，但居然是中国人民银行发行，保监会转发的，所以自然免不了残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳。如图（这里责问下某安公司：下面的新标准都出来了，很多公司都保1-10级别了，你们年上市的号称百万X我行保障的险种居然只保1-3级别全残，惭愧不？你家代理人还号称各种交通工具一百万身价，只字不提保障范围，脸何在？）

③年6月8号由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，新标准1-10级种伤残可以理赔。（目前是最新的标准了）新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分“扩容”。覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。其次，在条目描述方面，新标准删除了原标准中“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍”等无明确医学界定的模糊描述，明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态。此外，在残疾等级设置方面，原标准为7个伤残等级34项，而新标准则扩展增加至10个伤残等级共项伤残条目。特别是新增加的原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障有余项，将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度。这个图总共有11页之多，非常详细，我就不发出来了。所以早期的代理人，你问他伤残问题，他哪里知道伤残是什么标准，只会满口一句“只要残疾了就能赔付”，结果理赔时客户才发现：我X，残疾认定这么难啊，根本不能理赔啊，保险公司是骗子，投保容易理赔难.........这里也希望保监会可以一直监督保险条款的改进和完善，尤其是下面重疾险的认定和改进，对重疾里的手术要求应当根据现代医学技术的进步而调整。

至于重疾的发展，就更是一部赤裸裸的血泪史了

重大疾病保险于年在南非问世，年12月发生首个理赔马里优斯.巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。

保障4种疾病癌症急性心肌梗塞中风冠状动脉搭桥手术

至今为止这4种疾病的理赔仍占所有理赔的90%重疾险在国际上的发展年南非年英国、澳大利亚年美国年新加坡、中国香港、泰国、马来西亚年瑞士年德国、荷兰、法国、意大利、西班牙、台湾、中美洲年日本年奥地利年匈牙利年中国、捷克....................重疾险在中国的发展年——年：初期阶段，病种多为10种左右年——年：病种不断增加，但各公司释义各异，理赔标准不统一

其实，释义的不同，标准的不统一，就像一座潜伏期的火山一样在积蓄力量，终于有一天爆发出来了，这就是重疾史也是保险史上很出名的“年深圳友邦被投诉事件”，如图

当时这个事件给行业带来的轰动，不亚于一场八级地震，保监会紧急调阅了各家保险公司的重疾定义和理赔数据，结果发现确实部分病种如客户投诉案件中所言“不死不赔”，因此紧急开会商讨解决方案。现在想想，作为后来人，我们很庆幸，这次的商讨是成功的，由此，保险行业的重大疾病条款开启了一个新的时代。

保监会从年4月3日起开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定：保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

也就是说年以后，任何一家保险公司的重大疾病条款是必须含有6大疾病，且条款必须和保监会的公布条款统一。当然后来在-年之间一直不断的增加新的病种，截止年保监会最新定义的重大疾病是25种。

其他的险种保险公司可以根据自己的经验去增加。越来越多的重大疾病被统一定义。从根本上杜绝了不同保险公司不同条款的现象！还有媒体，大家会发现，在媒体上我们经常看到的是保险理赔难的问题，能够在媒体上曝光的都是因为客户没得到理赔，要找媒体主持正义，媒体也喜欢这样的素材。因为可以理赔得太多，不可能每理赔一件都报道，觉得理赔是正常的，不理赔是不正常的。要保护弱势群体就要报道，给保险公司施加压力，久而久之就加剧了理赔难的印象。所以现在我个人对媒体没有什么好感，貌似这群人除了用噱头忽悠你进去看看网页，骗骗流量和点击率，似乎并没有什么大作用，就是俗称的“标题党”，保险理赔从客观上讲，理赔和不理赔都是可以出现的，结果呢，一部分媒体不认定事实，没有专业的背景去分析，就盲目的发表文章赚取眼球，忽略了自己作为媒体的影响力。个人建议当没有确凿的证据时，还是客观中立的报道事件，让大家都去讨论和反思比较好，而不是为了博取支持盲目站立在客户一方声讨保险公司。否则，当出现剧情反转时，媒体也照样会被打脸滴

总结：保险的发展，条款的完善，伤残标准和重疾标准的科学化和人性化，终究是需要一步步来的，毕竟任何事物都是从不完善慢慢发展到完善的，就像建国初期土地改革人民公社时期，你要是敢偷一头耕牛，是完全可能被枪毙的，所以对于有些人以前说的“保险理赔难，不死不残不赔”等说法，我也表示深深的遗憾和体谅，但这不是保险的错，这是每个事物发展从不完善到完善的基本规律。作为从业者，我为以前没有理赔的客户深深的惋惜，也由衷的感谢他们的付出，才使得我们今天的客户受益良多，可以说重疾险的发展，他们都是奠基的英雄！至于媒体，呵呵，鬼知道这群人会发展成什么样子，现在有些报道生活新闻的媒体和娱乐圈的媒体几乎就没什么区别了。

那么，看到这里，很多人不禁又要问了：难道保险的理赔难，保险公司和业务员真的就没有一点责任吗？

No，这个我可以明确告诉您，有责任，而且在一定时期内是责任占比还很大这就是理赔难的第二个因素：代理人的故意/过失和保险公司的管理问题

从代理人角度看：①销售误导，忽悠欺骗。②滥用不可抗辩条款前面说了投保人的问题，现在就必须弄清楚代理人是谁是怎么回事，那么就要谈谈代理人制度，代理人制度是年由美国友邦人寿公司进入上海，将国外流行的营销员制度引入中国，随后中国平安、中国人寿等国内公司迅速效仿，均取得了巨大成功。

但是，由于行业的监管缺失和部分代理人的职业道德低下，也使得保险里的四大违规行为“欺骗”“隐瞒”“夸大”“误导”横行，把“明明万能险交费是持续交费，但是骗客户交10年就可以保终身”、明明万能险要扣取初始费用但却隐瞒不说”、“分红有高有低不确定却隐瞒不提示客户”、“把保障范围夸大，不保的说成保的”、“明明自己不专业分不清楚保障内容，却误导客户什么伤残疾病都可以保”“就算有病，两年后保险公司也得赔付”。。。。。。

从保险公司看：①追求保费收入，核保不严谨。②理赔调查取证难，耗时过长。③分公司利润业绩考核，惜赔。④未能告知客户通融赔付

当然部分公司的监管缺失甚至是为了迅速抢占市场暗中纵容也是一大原因，片面追求公司业绩保费的增长，而在核保时不细致不严谨；忽略了代理人销售过程中的诚信问题，滥用不可抗辩；部分保险公司理赔时手续烦琐、涉及部门较多、调查取证时间长，容易造成理赔不及时或拖延理赔等现象；最后理赔时地方分公司为了KPI利润业绩，在应该通融赔付时惜赔或者拒赔，造成保险行业名声大臭。所以以前一位多年从事保险行业纠纷的律师所总结出一个段子：“保险公司只有两种情况不赔：‘这’也不赔，‘那’也不赔；最不保险的事，就是买保险；保险就是买的时候千好万好，赔的时候千难万难。”

这里说一下④，保险理赔分为可理赔，不可理赔，通融赔付。

①可理赔的不必说，合理审查，很快到账，这也是大部分人会觉得“哎，XX车险理赔真快”的一个原因。②不可理赔的大部分也都是发一个拒赔通知说明

③最重要最多的纠纷部分出现在通融赔付，其实大部分保险公司都会为了自己在客户心目中的形象，进行一部分的通融赔付也顺便让大家明白一个道理：两个案件，一个理赔一个不理赔，并不是对哪一家有偏向示好或者故意针对，而是里面真的有很多的因素在制约着。这里要说一下，一部分通融赔付是必须的，毕竟保险公司有部分责任。但通融赔付理赔了全部保险金，这真心是保险公司的仁慈，怎么说呢，算是一种人道主义的福利吧，但却被某些人当成了保险公司好欺负，纯粹的得了便宜还卖乖哦！如果没有全部通融赔付就要么大闹，要么到处传谣言说保险公司赔付少了，这里再次鄙视一下去保险公司死活闹大事情逼着保险公司理赔的，人性的丑陋，可见一斑，呵呵

当然保险公司在应该通融赔付时，不赔付，也没少被投诉过，这样的事情，我平心而论，即使是在今天，大部分保险公司市县地区的分公司等分支机构也是依旧存在。保险公司应该好好的反思和整改一下了。我个人经常在网上遇到客户朋友咨询遇到这种情况应该怎么办，我的回答很坚决：不要忍气吞声，致电保险公司客服投诉，保监会投诉，实在不行就网上曝光给媒体或者向法院诉讼。

个人觉得：保险公司有的时候真的越有钱越犯傻了，俗话说的好：金杯银杯不如老百姓的口碑！在保险这个特殊商品行业里，口碑绝对是比任何广告都重要。至少现在说到车险哪家公司好哪家快时，我想很多人第一反应就是人保和平安。一个是人保作为老公司积累的人脉，一个是平安作为新公司用快易免等服务带来的粉丝拥趸。我想我们应该从中学到点什么。

总结：对于代理人制度，我们应该认清楚其优点，肯定其历史作用。即个人代理人不仅带来了人身保险业务的飞跃式发展，更为重要的是，通过他们深入城乡的宣传和推销，唤醒了社会居民的保险意识，进一步推动了保险需求的增长，也给无数的家庭带去了保障。

但是行业的风气却被部分职业道德低下的从业人员给败坏，造成名声下降，并且时至今日，很多客户对保险这一家庭财务管理工具依然充满了排斥。保险公司自己的管理制度也有不少漏洞，应该好好的加强整顿。

很多客户会对后来的从业者大骂，其实是不完全正确的，因为后来的从业者绝对比客户更痛恨厌恶早期的从业者，为什么呢？中国古人有云：前人栽树，后人乘凉，可是在保险行业里却成了“前人挖坑，后人顶罪”，每次从业者都需要跟客户解释这些事情，这也是我深思熟虑后写这篇文章的一个重要原因！

继续解释二：为什么说未来不难了呢？

话说物极必反，当保险的名声坏到了极点时，国家终于出手了，随着监管的加强，承保回访电话，亲笔签名，投诉热线，延长犹豫期，要求各公司设立合规监察部门甚至未来即将实行的投保录音录像等多重手段齐下来保护客户的利益，敦促保险朝着更加正规的方向发展，也是进一步维护客户的合法权益。

而随着国外保险公司的入驻，因为外国保险公司的运营模式很成熟，且风险控制的经验以及手段也领先于国内，所以价格上的竞争，服务上的竞争，反而是倒逼着国内的老牌公司如中国人寿人保平安泰康新华等公司价格也同样的降低，而且理赔服务越来越被各家保险公司重视，因此不管是车险还是寿险，都纷纷推出最快理赔的速度大PK，进而引发了新一轮的竞争。注：此图为百度广告V1V2V3，并非泰康最快。但依旧可以获取一些信息：从最上面可以看到车险大比拼速度最快的10分钟搞定，最下面可以看到寿险理赔最快新华5.7分钟搞定但毫无疑问，这样的竞争是良性竞争，是对客户有利的，而作为从业者的我，同时给家里买了8份长短期不一保险，打心里觉得踏实，觉得现在的理赔，就像买卖东西，由原来的卖方市场，渐渐的转向了买方市场。

在此，我作为从业者，做出以下期望：

一、从业者

严格要求自我，诚信展业，专业至上，避免任何误导、隐瞒、夸大、欺骗等不合规行为。不得滥用不可抗辩条款怂恿客户带病投保。

二、客户朋友

不要轻信任何人情和承诺，一切从合同出发，产品条款是最重要的。同时也请加强保险知识，里面的免责条款，部分特殊条款，保险近因原则，尽量多了解一点，就当学习点知识，也是为了更好的运用保险这个工具来规划自己的生活和财产。

三、保险公司

①是健全内控制度，从核保抓起，严格体检排除不合标的客户，从源头杜绝理赔隐患。

②是建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣，加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

③是客观的认清理赔，以过往数据做参考，但不死掐地方分公司的理赔率，容许理赔差异，KPI考核要求要结合地区和年份差异。

④是保险公司也要探索新途径来增加代理人的归属感，比如增加福利、职员制、员工持股等。

四、行业监管

①是加大监管力度，加强全民普法意识和保险维权意识。

②是提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。

③是进一步加强对保险公司的监督管理，加大违规处罚力度，增大保险公司的违规成本，从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。

④是清理保险条款中各类不合理的霸王条款，减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。

⑤是应加强与公安等司法机关的联系，加大执法检查和司法监督，严厉打击保险骗赔等违法行为，以解决“理赔难”问题。

保险的改革，条款的改革，理赔的改革，依旧任重而道远；

但是我坚信：未来的理赔，一定不难！

本：投保指南（TBZN）

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