心肌梗死陈津梁颖聪老师心肌梗死后

急性心肌梗死早期合并心律失常的处理

陈津梁颖聪

医院(广东省心血管病研究所)

在4月份刚刚结束的南方心血管会议上，通过医院心内监护室分享的两个心肌梗死后电风暴的病例，医院的吴元主任、医院的周淑娴主任等外院专家的点评下与同行分享了对心肌梗死后电风暴处理的心得。

根据目前的观点，电风暴被定义为24小时内多次出现的室性心律失常，而心肌梗死后的电风暴更是心肌梗死患者死亡的重要原因之一。为避免及纠正这一心肌梗死后的致命并发症，需对其中的治疗要点给予充分的重视。

一、重视血运重建：及时、完全

及时、有效的血运重建是减少心梗后电风暴发生的第一关。无论是通过溶栓还是冠脉介入，心肌梗死患者如未能在时间窗内及时对心肌行血运重建，其出现恶性心律失常、电风暴的几率将大大升高，极大地影响了患者的生存预后。而对于已行急诊血运重建的患者，如发生恶性心律失常甚至电风暴，应充分考虑再次心肌缺血的可能性，评价是否需复查造影明确冠脉情况。即使罪犯血管通畅且未发生支架内血栓，如患者仍有其他导致心肌缺血的冠脉病变，其导致的心肌缺血亦可能诱发恶性心律失常。在年《室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南》中，对于心梗后室性心律失常的患者，完全血运重建是重要的治疗手段，在指南中被反复强调。

二、心肌梗死后的心功能情况

心肌梗死后的病人极易出现心力衰竭，而心力衰竭的发生不仅是心梗后诱发恶性心律失常的重要因素，也是导致心梗后电风暴难以终止的重要原因之一。对于心肌梗死后的患者，除了通过症状、体征、NT-pro-BNP等血清学指标及床旁胸片监测容量及肺水肿情况外，早期的超声监测及随时可用的超声监测也是评价患者心功能、监测容量状况的重要手段。其中，通过肺部超声、下腔静脉宽度可以在床旁随时快速获得结果，为患者的容量控制提供参考信息。对于有指征的心衰患者，应积极给予无创呼吸机、主动脉内球囊反搏等措施以尽快纠正心衰，以减少电风暴的发生。

三、规范使用抗心律失常药物

目前，对于急性冠脉综合征相关的室性心律失常，除了电解质的控制以外，国内常用的药物包括胺碘酮、β受体阻滞剂以及利多卡因。在恶性心律失常发生时，这些药物均可静脉使用，并且在静脉推注后根据病情决定是否维持使用。因为不影响患者的死亡率，在急性心肌梗死、急性冠脉综合征以及室性心律失常的各大相关指南中，胺碘酮仍然是首选的药物，在没有禁忌症的心梗后电风暴患者应优先使用。同时，对于电风暴的患者，β受体阻滞剂对于终止电风暴有着良好的效果，起效迅速，可在患者生命体征/心功能允许的前提下逐步推注，待稳定后决定是否持续静脉泵入维持。对于存在QT间期明显延长/尖端扭转性心动过速、严重的肝功能损伤等禁忌的患者，利多卡因可以作为胺碘酮的替代，而且起效更为迅速，但长时间大剂量泵入时需注意患者的血压以及神志情况。

除抗心律失常药物外，充分的镇静可以降低交感兴奋性，在焦虑患者及充分用药仍有室性心律失常发作的患者中可考虑使用镇静药物，必要时联合机械通气使用。

四、电生理治疗手段：射频消融以及ICD

对于药物或电复律可以终止、但经充分药物治疗后仍反复发作的心梗后室性心律失常，需通过电生理手段保障患者的生命。

如患者在心梗后反复出现单形性室性心动过速，除了电复律外，留置临时起搏器进行超速抑制也是终止室性心律失常的有效措施。相对于电复律，超速抑制的方式使用的能量更小，避免反复电复律对心肌造成损伤，从而避免进入心衰加重与电风暴持续的恶性循环。同时，对于窦房结功能受损的患者，临时起搏的辅助亦可以帮助放置室性心律失常再次发生。

对于完全血运重建及最佳药物治疗后仍有反复室速、室颤或电风暴的患者，根据目前指南，应请电生理专家评价是否可行射频消融术。对于心肌瘢痕、缺血性心肌病导致反复室速、室颤、电风暴的患者，如不解决导致室性心律失常反复发生的病灶，即使行ICD植入，患者仍需承受ICD反复放电带来的伤害，并逐渐导致心肌受损、最终无法转复心律。

在心肌梗死后40天内，一般不考虑植入ICD作为猝死的初级预防。然而，这一时间不应机械地遵守。对于无法完全血运重建、既往有收缩功能不全、ACS48小时之后出现电风暴的患者，早期植入ICD是可以考虑的。除直接植入ICD外，如果条件允许，该类患者可以临时使用可穿戴式复律除颤器，至时机合适时再评价是否需行ICD植入。对于因心梗后左室收缩功能不全需植入ICD的患者，射血分数的评价应在心梗后6-12周进行，并需充分考虑患者的预期寿命。

在医院分享的病例中，亦有心梗患者在切除室壁瘤并清除附壁血栓术后单形性室速同时终止的病例。对于有外科手术指征的患者，术中的电生理标测及射频消融亦是可行的方法。

五、体外膜肺进行生命支持

对于心肌梗死后各个时期发生的电风暴，均可能出现有效的药物治疗无法及时终止的情况。为拯救患者的性命，经常会遇到需积极使用体外膜肺（ECMO）支持的情况。在患者未行血运重建、或血运重建后电风暴仍未终止的情况下，ECMO的支持可为患者创造恢复的机会，使患者度过循环无法稳定的时期，必要时甚至可以联合IABP同时辅助，待患者心电恢复后即可尽早撤除，避免并发症的发生。

此外，如患者心梗后因瘢痕或缺血性心肌病出现电风暴，但仍有进一步手术处理机会时，手术前仍可考虑使用ECMO进行保护，以创造挽救生命的机会。

总而言之，心肌梗死后的恶性心律失常是常见的心梗后致死性并发症，其发生由多种机制及诱因共同导致。为了从心梗后电风暴这一复杂的临床状况中挽救患者，除合理使用药物、密切监护外，需积极并理性地使用一切可行的支持措施及有创治疗手段，才能尽可能增加患者的生存机会。

内容转载自医学网

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