病例分享杨平急性广泛前壁心肌梗死急诊P

1病例简介

病例资料：患者男性，36岁。

主诉：突发胸痛30分钟。

入院日期：年3月28日。

现病史：患者30分钟前在劳动过程中突然出现胸骨后压榨样疼痛，伴全身大汗、恶心，症状持续不缓解，家属呼叫急送患者至我院急诊科；心电图示:急性广泛前壁心肌梗死，立即给予阿司匹林肠溶片mg替格瑞洛片mg口服；以急性心肌梗死收入院。

2入院检查

体格检查：BP：85/60mmHg。两肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图

心电图示:窦性心律，V1-V6导联ST段弓背向上抬高约0.2-1.0mv，符合急性广泛前壁心肌梗死心电图改变。

3初步诊断

1、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

心功能I级（killip分级）

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4冠脉造影

急诊PCI

经桡动脉JR4.0、JL3.5造影管造影

桡动脉痉挛，改经股动脉行PCI，EBU3.5指引导管、Runthrough导丝。

2.5×15mm球囊预扩，LAD近段植入3.0×33mm支架。

3.0×12mm高压球囊后扩张，术中共用普通肝素U。

急诊PCI术后患者仍感胸痛，出汗，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，血压、心率下降。

二次PCI过程

植入临时起搏器，追加肝素U，JR4.0指引导管、BMW导丝。

2.5×20mm球囊预扩，RCA近段植入4.0×24mm支架。

右冠植入支架后患者胸痛症状缓解，无胸痛，感胸闷、气短，血压回升至/70mmHg,心率上升至72次/分。复查心电图下壁、右室抬高的ST心电图ST段明显回落。

5术后情况

术后药物

阿司匹林肠溶片(0.1g)0.1g口服1/日

硫酸氢氯吡格雷片75mg口服2/日

替罗非班持续泵入4ml/h

低分子肝素钙IU皮下注射2次/日

阿托伐他汀钙片20mg口服1/日

比索洛尔2.5mg口服1/日

术后变化

术后出现心功能不全、低血压

静脉泵入多巴胺、间羟胺

静脉泵入重组人脑利钠肽（新活素）

之后心功能逐渐好转

监测实验室指标出现变化：

1、出现血小板减少

治疗：第3天停用低分子肝素、替罗非班。

2、出现肝损害（转氨酶异常升高）

治疗：停用阿托伐他汀钙片，超声排除肝脏病变，肝炎系列、自身免疫抗体等皆正常。给予异甘草酸镁注射液mg静滴1次/日、还原性谷胱苷肽1.2g静滴1次/日。

6专家点评

该病例完整，诊断明确，处置得当。心电图是由人为还是患者本身造成的需要具体分析。病例分享中需要注意的问题：

（1）病变情况的判断要准确：前降支病变为罪犯血管表现出闭塞，术后短时间出现了严重的血流动力学障碍，后经造影证实为右冠开口夹层。

（2）右冠闭塞形成的原因要考虑周全。无原则、操作上的问题，病变处理得当，若此病人超过半个小时未处理好，病变就会因两壁变成烂壁，恢复可能性就比较小。

（3）肝素诱导血小板减少，出现血小板减少的原因有待讨论。

（4）关于肝脏损伤，考虑清楚低血压持续时间是多久、如何处置、以及图中AST升高是何种器官损伤的标志。

患者转氨酶升高与心肌梗死也有关系。该病例临床资料基本完整，临床思维正确，诊疗过程及时、规范，治疗效果满意。

点评专家：

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