病例分享王梅高危患者2次心梗伴支架内

『推荐理由』该女性患者18天前外院明确诊断为急性广泛前壁心肌梗塞、室颤，予以心肺复苏成功及药物治疗后冠脉造影示LAD高度狭窄，植入支架2枚。本次再发“胸骨后剧烈疼痛，持续不缓解”入我院；心电图示Ⅰ、aVL导联ST段抬高。急诊冠脉造影示“LAD近段支架内血栓，%闭塞”，行急诊PTCA术开通血管，IABP辅助治疗。术前给予替格瑞洛mg嚼服，术后给予阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。病史资料（女，59岁，55kg）

就诊时间：年3月。

主诉：突发胸痛18天，再发加重7小时。

现病史：18天前突发胸痛，持续约1小时不缓解，随即发生意识丧失，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞、室颤，予以心肺复医院药物治疗（阿司匹林mgQd、氯吡格雷75mgQd、阿托伐他汀40mgQd、单硝酸异山梨酯20mgBid、贝那普利5mgQd、倍他乐克12.5mgBid、曲美他嗪20mgTid口服，低分子肝素抗凝）。5天前行冠脉造影示“LAD近段弥漫性狭窄80-90%，OM中段狭窄85%，RCA狭窄80%～85%”，于LAD病变处植入支架2枚院期间超声心动图示左室舒末50mm，EF55%；查阿司匹林抑制率%，氯吡格雷抑制率28.6%。术后无不适，予今日出院。出院后半小时（入院前7.5小时）再发胸骨后剧烈疼痛，程度重，持续3.5小时不缓解，来我院急诊就诊。我院心电图示I、aVL导联ST段抬高，V1-6导联T波由深到转为直立，ST段抬高约0.05mV。立即行急诊冠脉造影检查示“LM（-），LAD自近段闭塞%；LCX（-）；RCA近段80%～85%狭窄”。于LAD闭塞处抽吸血栓后，发现近段支架内狭窄70%，中远段血栓负荷重。在LAD支架内行球囊扩张后，支架贴壁满意，未见残余狭窄及夹层，远段TIMI3级。术后于左股动脉置入IABP，1∶1反搏，反搏压/70mmHg，心率90次／分。

危险因素：高血压病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，散在大量的湿罗音。心音有力，律齐，心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：＞ng/ml；.8U/L；Scr56.8μmol/L，K+4.20mmol/L；WBC6.13×/L，N83.3%，HGB99.0g/L。

入院心电图（一）：心电图显示：医院出院心电图，心梗后2周，前壁导联V2-5导联T波倒置，r波消失。

入院心电图（二）：心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段抬高，V1-6导联T波由深到转为直立，ST段抬高约0.05mV。

彩色超声诊断报告：

初步诊断

诊断依据：中年女性；18天前外院明确诊断为急性广泛前壁心肌梗塞、室颤，予以心肺复苏成功及药物治疗后冠脉造影示LAD高度狭窄，植入支架2枚。入院前再发胸骨后剧烈疼痛，持续不缓解；心电图示Ⅰ、aVL导联ST段抬高，V1-6导联T波由深到转为直立，ST段抬高约0.05mV；急诊冠脉造影检查示“LM（-），LAD自近段闭塞%；LCX（-）；RCA近段80%～85%狭窄”。

病症：急性广泛前壁心肌梗死；心室颤动；心肺复苏术后；心功能Ⅳ级（Killip分级)；高血压病3级（极高危）；高脂血症。

危险评估：高血压。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；20替格瑞洛mg负荷剂量；3）肝素钠iv；4）替罗非班静点。

冠脉造影

造影时间：入院当天

造影结果（一）：右冠（RCA）近段80%～85%狭窄，向前降支（LAD）提供侧支循环。

造影结果（二）：LAD近段闭塞，支架内血栓。

结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LM（-），LAD近段支架内血栓闭塞%；LCX（-）；RCA近段80%～85%狭窄”。针对高血栓负荷患者选择强效一致的口服抗血小板药物，快速起效。

手术过程

手术时间：入院当天

手术过程（一）：送导丝至LCX远段固定指引导管，再送另一根导丝通过闭塞段至LAD远端。

手术过程（二）：球囊扩张后LAD开通，前向血流TIMI3级。

手术过程(三)：造影发现对角支（D1）仍闭塞，将LCX内导丝撤出送入D1远端，于D1开口球囊扩张，并与LAD球囊对吻扩张。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid。

出院心电图：

随访结果：患者因短时间内2次心梗，心功能差，术中血压偏低，术毕给予IABP辅助治疗。3天后撤除IABP，药物保守治疗2周后出院。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

个例分析：1）明确诊断：亚急性支架内血栓所致的再次心肌梗死。冠脉造影明确提示支架内血栓形成。年美国学术研究联合会（ARC）根据介入治疗后支架内血栓发生的时间窗统一了支架内血栓的定义。亚急性支架内血栓发生于支架置入后24小时～30天。其中有71％发生在术后3.8±4.1天左右。无论何种支架内血栓，一旦发生，都面临着严重的后果。2）亚急性血栓的处理：年ESC/EACTS发布的心肌血运重建指南就支架内血栓的治疗明确提出，急诊PCI能够恢复支架和血管的通畅，保证心肌再灌注（Ⅰc）。可酌情进行血栓抽吸和高压球囊扩张（Ⅱa）。双联抗血小板中替格瑞洛和普拉格雷优于氯吡格雷。3）支架内血栓的预防：法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院的GillesMontalescot博士在欧洲心脏病协会年会上报道了ATLANTIC研究的研究结果。“院前给予行PCI治疗STEMI患者替格瑞洛治疗是安全的，虽然不改善PCI术前冠脉再灌注，但是，可能减少PCI术后支架内血栓形成。

用药经验：1）急诊PCI患者，病情急，同时高血栓负荷，强化抗血小板治疗能够有效降低患者的心血管事件发生；2）符合亚洲人群治疗方案，四联抗栓，安全有效；3）替格瑞洛快速强效一致抑制血小板聚集，显著降低心血管死亡率21%，不增加主要出血风险；4）ACS患者，及时有效的给予，早期足量的抗栓治疗+血运重建可以极大改善患者的预后；5）欧美指南I类推荐。

医师介绍

王梅，首都医科医院,急诊危重症中心，副主任医师，从事临床工作多年，对急诊急救及危重症有丰富经验，尤其擅长急性心肌梗死的处理。多次参与复杂冠脉病变的PCI术，在该领域积累了丰富的经验。

北京看白癜风病的医院
北京治疗白癜风疗效最好的皮肤病医院

转载请注明：http://www.ldnhv.com/yfby/6770.html