全国150家实验室心肌损伤标志物参考区间

本文原载于中华心血管病杂志年03期

临床实验室的作用是通过必要的实验过程为就诊者疾病的诊断、治疗、预后和筛查提供信息。要发挥以上作用，检测结果就需要一个参考区间作为评价标准，任何缺乏参考区间的检测结果都是没有临床意义的，因此分析物的参考区间无论对临床医师、患者还是检验人员都至关重要。依据临床应用目的不同，参考区间可以与健康相关联，以区分个体的健康状况[1]，也可与其他生理或病理状况相关联，以表达人体所处的不同生理或病理过程[2]。

心肌损伤时血中的生化标志物检测值异常，是急性心肌梗死的重要诊断标准之一。随着医学科学研究的进展，心肌损伤的血液生化标志物已被广泛应用于临床，其测定值的变化与临床诊断治疗密切相关。肌钙蛋白I（cTn–I）、肌钙蛋白T（cTn–T）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK–MB）和肌红蛋白（Mb）是目前公认最好的动态反映患者心肌损伤程度及变化的标志物[3]。因此其参考区间的正确建立对于疾病的诊断至关重要。

本研究在全国范围内调查不同实验室使用的CK–MB、cTn–I、cTn–T、Mb参考区间决定限分布及来源情况，希望对我国心脏标志物建立参考区间提供帮助。

资料与方法

1．数据来源：卫生部临检中心年全国室间质评计划心肌损伤标志物参考区间调查中收集了相关信息，包括：参考区间上限及参考区间来源，参考区间下限因无临床意义不统计。将回报数据导出，剔除所有妇幼保健院、医院和各类公司的结果。若某单位某检验项目存在性别间差异，则统一采用成年男性的参考区间。再进行异常数据和离群值的剔除，离群值剔除准则参见美国临床化学联合会参考区间使用者指南[4]，剩余家实验室之后进行分析。

2．方法：（1）统计CK–MB、cTn–I、cTn–T、Mb等4个项目参考区间来源，包括《全国临床检验操作规程》、教科书、仪器及试剂厂家说明书、实验室自己确定、其他实验室确定以及其他五种来源进行统计，得出各类来源所占比例。（2）使用MicrosoftExcel对CK–MB、cTn–I、cTn–T、Mb4个项目决定限分布情况进行统计分析描述，包括平均值、中位数、最小值、最大值、百分位数P2.5和P97.5。（3）为了进一步分析每个项目决定限P2.5和P97.5相差很大的情况，根据对各单位参考区间界限来源的调查发现每个检验项目的参考区间来源大多采用试剂厂家说明书，因此首先对数据进行筛选，将所有使用试剂厂家说明书作为参考区间来源的数据保留，其他剔除，再根据不同的试剂进行分组，若某一单位按性别年龄进行分组的统一采用成年男性的参考区间，试剂使用单位数小于5家的不统计。

结果

1．各单位参考区间界限的来源：调查表中所给出的选项一致，包括《全国临床检验操作规程》、教科书、试剂厂家说明书、仪器厂家说明书、实验室自己确定、其他实验室确定以及其他共7项，统计结果见表1。其中每个检验项目的参考区间来源大多都采用的试剂厂家说明书，平均为85.74%，而参与调查的实验室中参考区间由实验室自己确定的实验室数量不超过10家，平均为4.13%，可见大部分实验室还是依靠试剂厂家的说明书来定制自己实验室的参考区间。

2．全国年心肌损伤标志物室间质量评价计划项目决定限基本情况（表2）：各检验项目的均值和中位数较为接近，各项目决定限P2.5和P97.5分布范围为：CK–MB2.48～7.09μg/L，Mb46.00～.03μg/L，cTn–I0.01～1.68μg/L，cTn–T0.01～12.61μg/L，CK–MB6.00～30.60U/L，差异明显。

3．全国年心肌标志物室间质量评价使用不同试剂决定限情况：CK–MB除使用个别试剂的单位间P2.5和P97.5差异很大外，大部分使用同一试剂的单位一致性较好。Mb无论是试剂内还是试剂间P2.5和P97.5的一致性都很差。cTn–I某些试剂P2.5和P97.5一致性较好，大部分较差。cTn–T使用超过5家单位的试剂只有瑞士Roche公司，但各单位间差异很大（表3）。

讨论

本次调查是剔除了医院以及妇幼保健院上报信息后进行的统计与分析，所以只是针对我国成人目前所用的心肌损伤标志物决定限水平，且是成年男性心肌损伤标志物决定限情况（当决定限呈现性别差异的时候纳入成年男性数据），并不能反映儿童心肌损伤标志物决定限的情况，也不能为儿童或妇女决定限的使用和管理提出任何建议。

本次研究各个检验项目决定限的均值和中位数较为接近，P2.5和P97.5差异大，一致性较差，除某些项目如CK–MB同试剂单位间一致性较好外，使用同试剂的各单位间一致性都较差。同一检验项目不同试剂间一致性也很差。

参与调查的实验室中，超过85%实验室决定限采用的是试剂厂家说明书，4%左右是实验室自己确立，CK–MB（U/L）有15%实验室使用的是《全国临床检验操作规程》。由于试剂说明书的参考区间大多源自国外二三十年前对白种人的研究，不同地区的人群在遗传学、生活环境和饮食习惯上都存在差异，所以这些建立在白种人体系上的参考区间在我国应用时可能在某些项目上存在一定的偏差。美国临床实验室标准化委员会C28–A2文件推荐临床实验室生物参考区间确立的方法之一是引用权威书刊、厂家试剂医院实验室的生物参考区间并通过验证[5]。国际临床化学联合会也建议每个临床实验室都能建立符合本地人群特征的参考区间，或者至少能够验证由其他途径获得的参考区间[6,7]。我们无法考证这些单位是否对试剂说明书上的参考区间进行了验证，但我们发现多数使用同一试剂参考区间的实验室使用的仪器系统一半是不同的，这与之前进行的常规化学参考区间调查结果相似[8]。《全国临床检验操作规程》只对不同方法间正常成人参考区间进行了描述，未涉及不同检测系统之间所存在的差异，而且大多是参考国外数据，也并未对这些参考区间情况进行国人溯源匹配与否的研究。

年底我国发布了卫生行业标准：临床常用生化检验项目参考区间和血细胞分析参考区间，这对于我国常规化学和血细胞分析部分检验项目参考区间的建立提供了准则。就目前各医疗单位心肌损伤标志物决定限差异明显、来源不统一的现状，希望能尽快进行中国人群自己参考区间的建立并进行更加规范化的管理，为了实现医疗机构检验结果互认，必须在标准化基础上，在一定区域内共享相同的参考区间。（参考文献:略）

本文编辑：干岭

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