智汇心活力沈法荣二级预防植入心衰预警

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

·病例特点及应对策略：

　　该患者因“非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停”Ⅰ类ICD指南植入Medtronic双腔ICDEveraXT。该机器带有SmartShock功能可有效减少98.5％不恰当电击，同时对于心功能差的患者，器械的心衰监测和预警是必要的，该机器的Optivol心衰预警功能通过测试经胸阻抗的原理，可提前有效预警心衰的发生，此方法比目前临床使用体重法的灵敏度高3倍。ICD由于存在放电电容，因此其体积相比于普通起搏器而言要大很多，这也一定程度上增加了皮肤囊袋破溃的风险，患者体型较为瘦弱，此问题变得尤为显著。而EveraXT具有流线型的外观设计，可有效减少30％皮肤囊袋压力，预防远期囊袋破溃造成的感染问题。对于二级预防的患者，术中DFT测试保障了患者术后除颤的有效性和安全性，术中采用T-Shock法诱发室颤，ICD进行准确识别，充电，放电，25J顺利除颤成功。术后将除颤能量设置为35J，有效保证了除颤的有效性。

·证据引用：

植入器械：EveraXTDC病史资料（男，69岁，59Kg）

就诊时间：年5月。

主诉：反复胸痛15个月，再发伴意识不清半小时。

现病史：患者15个月前出现胸闷、胸痛，年12月31日入我院行冠脉造影，同期前降支支架植入，术后仍间歇性胸痛，今年4月7日行冠脉造影，回旋支植入支架，术后规律服药，日常可活动。今晨患者钓鱼时突感心前区剧烈疼痛，大汗，送医院途中口吐白沫，意识丧失，呼之不应，在我院急诊测心率38次／分，予胸外按压、气管插管后转我科进一步治疗。痛风5年，高血压5年。病来，患者神志不清，未进食，无大小便失禁，近期无体重明显变化。

既往史：痛风5年，高血压5年，青霉素过敏史。

个人史：吸烟20年。

体格检查：血压/mmHg，心率78次／分，体温34.5C，呼吸12次／分，SPO%，昏迷，GCS1+T+3分，口唇紫绀，皮肤巩膜未见黄染，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心前区未触及震颤，叩诊心界无扩张，心率78次／分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

入院心电图：窦性心律，陈旧性广泛前壁心肌梗死，T波改变。

超声心动图：陈旧性前壁、前间壁心肌梗死，左房扩大，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左室收缩功能减退，左室舒张功能减退。

实验室检查：尿素7.2mmol/L，肌酐μmol/L，肌钙蛋白Ⅰ＜0.5ng/ml，肌红蛋白.9ng/ml，肌酸激酶同工酶3.8ng/ml，脑钠肽pmol/ml；急诊凝血功能＋D－二聚体：凝血酶原时间12.1秒，国际标准化比值1.01，部分凝血活酶时间38.6秒，D－二聚体4.56mg/L；白细胞计数23.9×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积60.8%，超敏蛋白0.48mg/L。

心功能分级：动态Ⅳ级。

初步诊断

诊断依据：心原性猝死，冠心病，PCI术后，陈旧性心梗，心功能动态Ⅳ级。

危险评估：心原性猝死，心功能差，高血压3级，痛风。

治疗策略：二级预防，植入双腔ICD，预防猝死，术中进行DFT测试。

术前心超图：

选用该策略器械理由：研究证实ICD被认为是目前防止SCD的第一线治疗，该患者已发生过心原性猝死，为二级预防，植入ICD可在第一时间给予除颤治疗。带有心衰预警功能的ICD可提前预警患者心衰的发生，同时流线型的设计可有效减少皮肤囊袋压力，减少远期皮肤破溃风险，降低感染风险。

其他说明：拟于入院2周后行ICD（EveraXTDC）。

手术过程

手术时间：入院第14天。

手术过程（一）：腋静脉穿刺，分别固定右心室M电极于右室心尖部，右心房电极至右心耳，测试参数符合要求之后，连接除颤器置入囊袋中。进行DFT测试，在丙泊酚诱导麻醉下，T-SHOCK法成功诱发室颤，ICD正确识别并以25J成功除颤。

心房导线位置：右心耳；右室导线位置：室间隔。

造影结果：

手术过程（二）：DFT测试，采用T-SHOCK诱颤，成功诱发出VF，除颤器正确识别室颤，充电完成后予以25J除颤，除颤成功。

手术过程（三）：导线电学参数

手术过程（四）：制作囊袋、植入起搏器。

囊袋部位：左前胸、皮下囊袋；术者反馈：囊袋压力小，囊袋处皮肤无明显凸起。

诊断／识别／治疗参数：

手术小结：

术前心电图

术后心电图

术后管理与随访

术后查体：患者神志清，精神好，血压/71mmHg，双肺呼吸音清，心率71次／分，律齐，腹软。嘱加强心电监测，注意伤口渗血，围手术期抗感染治疗，起搏器程控正常。

术后程控：术后立即。

程控模式：DDDmode；参数：PAV/SAV：/，VV：LVfirst0ms；观察指标：“BV”marker，QRS宽度。

ICD疗法简介

植入型心律转复除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。

医师介绍

沈法荣，医院主任医师、教授、硕士生导师。现任医院院长，中华医学会心电生理和起搏分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组、CRT工作组副组长，中国医师协会心律学专业委员会常委，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心电生理和起搏分会副主任委员。擅长各类心导管的操作技术，尤其是心脏再同步起搏及特殊位点起搏技术在国内处于领先，心脏再同步起搏治疗心肌病、心衰处国际先进。被中华医学会心电生理和起搏分会授予“心脏再同步化治疗突出贡献奖”，被浙江省政府授予“有突出贡献中青年专家”、“省优秀医师”，被省卫生厅授予首批“省卫生高层次创新人才”。在国内外核心期刊上发表多篇学术论文，其中SCI有4篇，国内一级刊物21篇，二类期刊20篇，担任《中华心律失常学》等杂志编委，多次成功申请省卫生厅课题，省科技厅重大专项二项；参与国际国内多项临床研究。先后获浙江医学创新三等奖二项、二等奖一项；浙江省科技进步奖二等奖一项。

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