热点文章徐亚伟血栓抽吸在急性心肌梗

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗目标是尽早恢复冠脉血流，直接经皮冠状动脉介入术（PPCI）结合药物治疗是最有效手段之一。然而，心外膜冠脉通畅并不等同于正常的心肌再灌注，仍可能存在高负荷血栓及远端栓塞引致的微血管阻塞和无复流现象。人工血栓抽吸通过清除冠脉内血栓，可能可以进一步降低远端栓塞导致的心肌灌注损失，一度被寄以厚望，但新近的临床研究结果并未促使该手段变成急性心梗PPCI中的常规。

　　早期的临床研究曾带给我们希望，PPCI时进行常规人工血栓抽吸可能获益。

　　REMEDIA研究中，例STEMI患者被随机分为PCI+人工血栓抽吸组（DiverCE）、单纯PCI组。人工血栓抽吸组中心肌染色分级（MBG）≥2级或ST段回落（STR）≥70％的患者更多（46％vs25％）。EXPIRA研究中，例STEMI患者被随机分为PCI+人工血栓抽吸组、单纯PCI组。与单纯PCI组相比，血栓抽吸组的主要终点事件MBG≥2级（88％vs60％）、STR≥70％（64％vs39％）比例更高，抽吸组微血管阻塞、小梗塞发生率更低；随访24月时血栓抽吸组主要不良心脏事件（MACE）发生率（4.5％vs13.7％）、心脏性死亡率(0％vs6.8％)相对降低。

　　第一项大规模评估人工血栓抽吸（Export?)在PPCI中应用的随机对照研究（RCT）TAPAS（单中心前瞻性RCT）中，例STEMI患者在冠脉造影前随机分配到血栓抽吸+PCI组、单纯PCI组。研究主要终点为术后MBG0级或1级的发生率。所有患者均进行包括糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等规范药物治疗。与单纯PCI组相比，血栓抽吸组术后MBG0级或1级发生率更低（17％vs26％，P＜0.），STR在人工血栓抽吸组发生率更高（56％vs44％,P＜0.）。30天随访的死亡率和MACE事件与MBG和ST段回落显著相关。1年随访结果显示，血栓抽吸组心脏性死亡率（3.6％vs6.7％）及心脏性死亡+非致死性再梗死率（5.6％vs9.9％）显著降低。以上获益独立于血管直径、梗死相关动脉以及造影是否可见血栓。冠脉造影显示两组急性支架内血栓（＜24h）的发生率相似（0.2％），但是，血栓抽吸组的亚急性支架内血栓（1-30d）和晚期支架内血栓（＞30-d）发生率更低（RR=0.5，95％CI:0.19-1.32）。TAPAS研究结果促使各大指南将人工血栓抽吸作为PPCI的辅助治疗手段进行推荐，但该研究也由于单中心造成选择偏倚而备受批评。

　　引人 　　TASTE是一项多中心随机对照研究，共例STEMI患者随机录入血栓抽吸+PCI组、单纯PCI组。主要终点30天全因死亡率无显著差异（2.8％vs3％，P=0.63）。两组间30天次要终点（反复心肌梗死住院、靶血管重建、靶病变血运重建、支架内血栓、全因死亡率和复发性心肌梗死复合终点）无统计学差异，卒中或神经系统并发症发生率完全一致（0.5％）。虽然无显著的统计学差异，但是血栓抽吸组的支架内血栓发生率有较低倾向（0.2％vs0.5％，P=0.06，HR=0.47，95％CI：0.20-1.02）。人工血栓抽吸对延迟出院、左心功能不全的发生率也无影响。糖尿病、既往心肌梗死、吸烟以及不同缺血时间的亚组分析结果也未显示出抽吸的优势。

　　TOTAL研究是迄今为止样本量最大的评估人工血栓抽吸在PPCI中应用的多中心、前瞻性随机对照试验。医院作为亚太唯一PI单位参与研究。研究共录入名急性STEMI患者，随机录入血栓抽吸+PCI组、单纯PCI组，约80％的患者TIMI血栓分级为4至5级。两组主要终点事件（心血管死亡、再发心肌梗塞、心源性休克或天内NYHAⅣ级）发生率无显著差异（6.9％vs7％)。血栓抽吸组的30天内卒中发生率较常规PCI组更高(0.7％vs0.3％,P=0.02)；血栓抽吸组患者天内的卒中发生率为1％，而单纯PCI组为0.5％。两组间天内支架内血栓发生率无显著差异（1.3％vs1.4％，P=0.72）。7.1％单纯PCI组患者进行了补救性人工血栓抽吸。各亚组分析结果也体现出抽吸的优势，包括高血栓负荷、初始TIMI血流、症状出现时间以及心梗部位亚组。该研究设计较为严谨、样本量较大，但低风险人群的选择偏倚以及单纯PCI组补救性血栓抽吸可能影响最后结果。该研究所揭示的血栓抽吸组卒中发生率增加具有重要意义，但由于卒中事件发生的绝对数量很小，所以该结果不足以明确卒中是否存在差异。需要指出的是，血栓抽吸组卒中风险升高与血栓抽吸手术过程可能无关，因为该研究显示，卒中风险的增加并不仅仅局限于围手术期过程。

　　在以上临床研究基础上进行的荟萃分析也呈现出不一致的结果。

　　一项汇集11项研究例患者的荟萃分析（7项采用手动抽吸装置如TAPAS和EXPIRA，4项采用非手动装置）显示，STEMI患者PPCI治疗时进行血栓抽吸（尤其是人工血栓抽吸）可以显著改善临床结果，包括降低全因死亡率。但最近的两项荟萃分析（未纳入TOTAL结果）得出不同结论。一项荟萃分析汇集了26项PPCI相关的随机对照试验的例患者（血栓抽吸组N=，单纯PCI组N=），分析结果显示，在PPCI过程中，常规非选择性使用辅助血栓抽吸并不显著降低全因死亡（RR=0.88；95％CI：0.74-1.04；P=0.）、再梗死、靶血管再生或明确的支架内血栓形成，而两组间卒中风险无统计学差异。另一项最新荟萃分析纳入16项随机试验的例患者（血栓抽吸组N=，单纯PCI组N=），结果显示血栓抽吸并不能降低全因死亡率（6.6％vs7.4％，P=0.）、再梗、靶血管重建/靶血运重建和支架内血栓发生率，两组卒中发生率无差异（0.5％vs0.5％，P=0.），但是血栓抽吸可改善术后TIMI血流、MBG2-3和STR。

　　ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，STEMI患者行PPCI时不推荐常规进行人工血栓抽吸，选择性抽吸可能有助于改善TIMI血流或预防支架内血栓形成。PPCI时选择性血栓抽吸ⅡB类推荐（证据水平A级）。该指南采纳的证据未包括TOTAL研究结果。

　　ACCF/AHASTEMI患者管理指南认为进行PPCI时使用血栓抽吸是合理的，ⅡA类推荐（证据水平B），但该指南是在TASTE和TOTAL发表之前发布的。

　　早期临床研究证据显示，PPCI时进行人工血栓抽吸大有前景，对于血栓负荷重的患者是重要治疗手段。但是新近的大型RCT（尤其是TASTE和TOTAL）临床证据并不支持PPCI时常规使用人工血栓抽吸术。

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